王貴強(qiáng)教授：2019年版慢乙肝防治指南目前正在更新，經(jīng)過(guò)幾輪討論及兩個(gè)學(xué)會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)）常委會(huì)討論，已有初步征求意見(jiàn)稿，并在“第十九次全國(guó)病毒學(xué)肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議”上解讀。指南更新的初衷是，2015年版中國(guó)慢乙肝防治指南更新已過(guò)去四年，四年中無(wú)論是新藥研發(fā)還是治療理念都有很大變化，所以非常有必要進(jìn)行相應(yīng)更新。

新版指南更新要點(diǎn)

流行病學(xué)及自然史數(shù)據(jù)的更新

新版指南中加入了新的流行病學(xué)資料，在預(yù)防上強(qiáng)調(diào)了低體重兒的免疫接種策略，更重要的變化是在自然史方面。在自然史中，對(duì)于免疫耐受期或者慢性HBV感染狀態(tài)，將病毒的Cut off值（診斷界值）提高到2×108 IU/mL，臨床診斷的名字從原來(lái)的“攜帶者”更名為“攜帶狀態(tài)”，無(wú)論是慢性HBV攜帶狀態(tài)或者是非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)，都不叫攜帶者，因?yàn)闋顟B(tài)是不穩(wěn)定是隨時(shí)可以變化的，更強(qiáng)調(diào)隨訪監(jiān)測(cè)。

慢乙肝患者治療適應(yīng)證擴(kuò)大

新版中國(guó)慢乙肝防治指南優(yōu)先推薦的核苷（酸）類(lèi)似物藥物：恩替卡韋（ETV），富馬酸替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）。拉米夫定和阿德福韋酯不推薦使用，替比夫定在母嬰阻斷及特殊情況下（如腎功能損害患者）推薦使用，但一般的初治患者不推薦使用。由于藥物可及性已不是問(wèn)題，因此新版指南放寬了抗病毒治療適應(yīng)證。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，病毒性肝炎需要降低發(fā)病率和病死率，降低病死率就需要及早干預(yù)。

新版指南放寬的適應(yīng)證：①對(duì)所有乙肝病毒DNA陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，建議抗病毒治療；②肝組織活檢有明確肝組織壞死纖維化的患者及30歲以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶正常的人群建議抗病毒治療；③30歲以上，沒(méi)有肝硬化肝癌家族史，轉(zhuǎn)氨酶正常的人群，建議尋找證據(jù)治療，所謂尋找證據(jù)治療就是可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢測(cè)評(píng)估或者肝組織學(xué)檢測(cè)來(lái)決定是否治療。

主張肝硬化患者治療更積極

對(duì)肝硬化的人群，新版指南中治療適應(yīng)證也有很大變化。在2015版指南中，對(duì)代償性肝硬化與失代償肝硬化都是一視同仁，只要病毒陽(yáng)性就建議治療，也是非常積極的態(tài)度。新版指南對(duì)代償性肝硬化，只要病毒陽(yáng)性都建議治療，推薦采用HBV DNA高敏檢測(cè)試劑進(jìn)行檢測(cè)，只要病毒陽(yáng)性無(wú)論轉(zhuǎn)氨酶什么情況都建議治療。對(duì)失代償性肝硬化，只要表面抗原陽(yáng)性的失代償性肝硬化就建議治療，這與美國(guó)指南類(lèi)似，美國(guó)指南已經(jīng)在上一版就把表面抗原陽(yáng)性的失代償性肝硬化建議治療納入推薦意見(jiàn)。對(duì)失代償性肝硬化我們更積極干預(yù)。對(duì)于肝衰竭患者，原來(lái)是急性、亞急性、慢加急性，新版指南增加了慢性肝衰竭，只要HBsAg是陽(yáng)性就建議治療。

增加經(jīng)治人群聯(lián)合治療數(shù)據(jù)

在治療策略方面，核苷（酸）類(lèi)似物經(jīng)治人群聯(lián)合干擾素治療進(jìn)一步提高療效，包括干擾素的治療長(zhǎng)期隨訪能夠進(jìn)一步降低腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，盡管沒(méi)有最后推薦意見(jiàn)，但在新版指南中會(huì)把這些文獻(xiàn)數(shù)據(jù)展示給大家。因?yàn)橹改蠈?shí)際是導(dǎo)向，希望大家在這方面進(jìn)行積極的探索，追求臨床治愈理念，明確母嬰阻斷適應(yīng)證。

另外在孕產(chǎn)婦的用藥策略方面，新版指南的更新也比較大。

抗病毒治療適應(yīng)證選擇中，抗病毒治療的Cut off值，由原來(lái)2×106 IU/mL變成2×105 IU/mL 。也就是說(shuō)，孕產(chǎn)婦如果病毒載量在2×105 IU/mL，在24-28周建議抗病毒治療預(yù)防乙肝母嬰傳播。建議使用的藥物有：富馬酸替諾福韋酯或者替比夫定，如果有必要也可以使用丙酚替諾福韋（TAF），TAF在說(shuō)明書(shū)中明確是可以用于孕產(chǎn)婦做母嬰阻斷。在孕產(chǎn)婦管理中，使用富馬酸替諾福韋酯時(shí)可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。舊版指南中，如果使用干擾素期間意外妊娠，建議終止妊娠，而新版指南沒(méi)有這個(gè)建議。從目前的數(shù)據(jù)看，干擾素在用藥期間的妊娠中的致畸作用沒(méi)有太多陽(yáng)性數(shù)據(jù)。因此，盡管使用干擾素要避孕，但意外妊娠時(shí)是否要終止妊娠需要征求患者及家屬的意見(jiàn)，從醫(yī)生的角度上看，不一定需要終止妊娠。這也是比較大的變化。