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來源：溫柔醫(yī)刀 近日，丁香園論壇有一實習(xí)生發(fā)了個貼，讓醫(yī)學(xué)生們吵翻了天。
發(fā)生這樣的事情，對B來說，肯定覺得無法接受，我老婆肚里的孩子，（姑且不論到底是誰的），憑什么讓一個外人給簽字打了？對醫(yī)生來說，也覺得憋屈，你老婆說的A是她老公，難道簽字的時候，我還要看戶口本和結(jié)婚證？有網(wǎng)友也留言分享了自己遇到的類似的情況：
那么，沒有血緣關(guān)系也不是配偶的“朋友”手術(shù)時到底可不可以簽字，簽字具不具備法律效力？醫(yī)院有沒有責(zé)任去分辨患者和簽字人的關(guān)系，又如何鑒別他們關(guān)系的真?zhèn)危?/span>我們先來看一下，法律關(guān)于醫(yī)療文書簽字的相關(guān)規(guī)定。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。
也就是說，手術(shù)必須患者本人同意，并且家屬或者關(guān)系人也必須同意并簽字。如果患者本人同意，但家屬堅決反對，醫(yī)生也不能進(jìn)行醫(yī)療處理。特殊情況下，無法取得患者意見，比如患者已經(jīng)失去意識，或失去判斷力，其家屬或者關(guān)系人可以代簽；更加特殊的情況下，比如患者生命垂危，無任何人陪同，無法取得患者意見，又聯(lián)系不上家屬時，醫(yī)生本著救死扶傷的原則，在經(jīng)報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意后，可以轉(zhuǎn)入綠色通道,進(jìn)行緊急救治。那么，此處提及的醫(yī)療文書簽字時的“家屬或者關(guān)系人”又是指哪些人，尚未結(jié)婚領(lǐng)證的“朋友”算不算家屬？可惜的是，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》并未對上述情況做出界定，但是在《侵權(quán)責(zé)任法》中則明確規(guī)定，醫(yī)療文書知情同意簽字時應(yīng)當(dāng)是患者的近親屬。
這兒又出現(xiàn)一個“近親屬”的概念，那么何為“近親屬”？根據(jù)字面上的理解，近親屬應(yīng)該是與自己血緣相近的人。但是在我國的三大訴訟法（民事訴訟法、刑事訴訟法、行政訴訟法）中，關(guān)于近親屬的規(guī)定并不完全一致。由于醫(yī)療糾紛屬于民事訴訟，參考最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見第12條，民法通則中規(guī)定的近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。那么，根據(jù)相關(guān)法律條文的規(guī)定可以看出，與患者有親密關(guān)系但是尚未結(jié)為配偶的男女“朋友”，在法律上并不屬于“近親屬”之列，因此，其簽字也不具有法律效力。同時，臨床工作中，還會碰到與“朋友”簽字類似的另外一種情況，“領(lǐng)導(dǎo)”簽字。具有行政管轄關(guān)系的“領(lǐng)導(dǎo)”，能不能在下屬手術(shù)時代為簽字？從上述法律規(guī)定中不難看出，領(lǐng)導(dǎo)雖然在社會生活中擁有對下屬的很多權(quán)力，在很多事情上都可以做主，但是在涉及生命健康的醫(yī)療文書簽字中并不具備更多的權(quán)力，通常情況下其簽字也不具備法律效力。在本案中，女方宣稱為老公實為男友的“假老公”不能簽字，那么，醫(yī)院有沒有責(zé)任去核實患者與“家屬”的關(guān)系，在簽字時查驗相關(guān)證件呢？應(yīng)該說，目前并沒有看到相關(guān)法規(guī)對這方面的情況做出規(guī)定，而且，在臨床工作中，這也不是操作常規(guī)，執(zhí)行起來也有非常大的難度；畢竟，醫(yī)院是醫(yī)療機構(gòu)而不是執(zhí)法機構(gòu)，醫(yī)生是醫(yī)務(wù)人員而不是執(zhí)法人員，沒有權(quán)力也沒有資源去開展這一方面的工作。
另外，患者就醫(yī)，醫(yī)生看病是建立在誠信的基礎(chǔ)上，如果患方有意欺瞞病情，謊報相關(guān)社會關(guān)系，實際上已經(jīng)單方面構(gòu)成了欺詐，由此引發(fā)的后果其本身也應(yīng)負(fù)很大的責(zé)任。實際上，像帖子中反映的患者虛報與朋友的關(guān)系讓朋友幫忙簽字的情況并不多；在臨床工作中，更多見的是，患者家屬眾多，手術(shù)簽字時，意見不統(tǒng)一，相互“謙讓”推諉，誰都不愿擔(dān)責(zé)，誰都不愿“做主”；而一旦發(fā)生糾紛，與患者八竿子打不著的所謂“親戚朋友”又往往鬧得最兇，跳得最高，過于激動的“打邊鼓”。我們曾經(jīng)收治過一個病例，卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)全身轉(zhuǎn)移，腹腔廣泛種植，腸梗阻，經(jīng)較長時間的保守治療后無明顯緩解?；颊弑救藦娏乙笫中g(shù)，并多次表態(tài)，死在手術(shù)臺上也絕不追究醫(yī)生的責(zé)任。但是患者的子女，因為種種考慮，意見并不統(tǒng)一。女兒出于孝心，說一切治療聽從患者本人意見，但是希望醫(yī)生盡量保證治療效果；兒子經(jīng)濟情況不是很好，擔(dān)心花了錢治不了病，最后人財兩空，態(tài)度一直搖擺不定。
在該患者是否積極手術(shù)的事情上，我一直下不了決心。一方面，患者有明確的手術(shù)指征，患者本人也有堅決的手術(shù)意愿；另一方面，患者是晚期癌癥，手術(shù)為姑息治療，治標(biāo)不治本，而且手術(shù)能否解決問題達(dá)到家屬的預(yù)期，也有很大的不確定性；當(dāng)然，最為關(guān)鍵的是，家屬的態(tài)度并不明確，更不一致。我跟同事聊起這個病例，同事反問了我一個問題，如果病人不在了，發(fā)生醫(yī)療糾紛，是哪個在鬧？其實，這也是我最大的顧慮。雖然患者愿意承擔(dān)一切后果堅決要求手術(shù)，但這畢竟是晚期腫瘤，病情非常復(fù)雜，如果手術(shù)無法達(dá)到預(yù)期，最后患者病逝，家屬反咬一口，說當(dāng)初他們就不主張手術(shù)，我們豈不非常被動？而且，這種例子不是沒有發(fā)生過，新聞上經(jīng)常報道的都不勝枚舉。曾經(jīng)有一位農(nóng)民，因10多歲的女兒身患腎臟惡性腫瘤四處求醫(yī)，由于腫瘤巨大，手術(shù)風(fēng)險極高，被多家醫(yī)院拒收。在走投無路的情況下，來到上海一家著名醫(yī)院，跪求醫(yī)生，希望醫(yī)生為他女兒做手術(shù)，救救他女兒，救救他全家。有一位張姓泌尿外科醫(yī)生拗不過家屬的哀求，動了惻隱之心，為他女兒進(jìn)行了手術(shù)。“經(jīng)過精心的手術(shù)，小女孩身上15公分的腫瘤被完整地切了下來，就在縫合的過程中，患者突發(fā)呼吸心跳驟停而死亡。經(jīng)過專家的鑒定，醫(yī)生沒有任何過錯，但是家屬不依不撓在醫(yī)院打橫幅，在醫(yī)生出門診的時候跪在地上抱著醫(yī)生大腿哭喊，你把我也殺了吧。就這樣糾纏了將近一年，導(dǎo)致張醫(yī)生無法集中精力工作，患上了抑郁癥，于2014年3月24日選擇了自殺，跳樓身亡?！?/span>當(dāng)醫(yī)生，我們的本意是治病救人，我們不會也不愿以最壞的惡意去揣測人心；但是，我們也絕不應(yīng)對可能存在的醫(yī)療隱患視而不見！在患者病情尚未達(dá)到非常緊急的時刻，醫(yī)患溝通就還有機會還有時間。只有醫(yī)方與患方充分地溝通，患者與家屬充分地交流，對病情演變，對治療選擇，對治療風(fēng)險，充分地認(rèn)識，充分地理解，并愿意積極地配合醫(yī)生，才能使治療措施發(fā)揮最大的作用，也才能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。當(dāng)醫(yī)生，很多時候，并不只是依法行醫(yī)那么簡單。依法行醫(yī)可以保護我們立于不敗之地，但不能保證我們不陷入醫(yī)療糾紛。我們必須意識到，醫(yī)療糾紛的發(fā)生是非常主觀的事情，只要治療（效果、態(tài)度、費用等等）不達(dá)患方預(yù)期就可能發(fā)生糾紛，跟病有沒有治好沒有必然的關(guān)系！病沒治好會發(fā)生糾紛，病治好了同樣也可能發(fā)生糾紛。治病救人治病救人，當(dāng)醫(yī)生，醫(yī)治的是病，面對的是人；治病需要的只是醫(yī)術(shù)，救人光有醫(yī)術(shù)則不夠，還需要仁心，還需要策略與溝通。你想擁有一件屬于自己發(fā)明的醫(yī)療產(chǎn)品嗎？
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