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英文中痛風(fēng)Gout一詞源于拉丁語(yǔ)Gutta，意思為滴下的，暗示痛風(fēng)是毒液滴入侵害所引發(fā)的。中醫(yī)則將其描述為'白虎歷節(jié)'，暗指發(fā)作時(shí)，猶如老虎在撕咬自己的身體。所以，有人描述其疼痛猶如“惡魔穿透靈魂”。

過(guò)去痛風(fēng)被稱為帝王將相病，而隨著生活水平等各方的發(fā)展，它早已滲透到尋常百姓中。我國(guó)大陸痛風(fēng)的患病人數(shù)超過(guò)1700萬(wàn)，高尿血癥也已經(jīng)成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的“第四高”，患病人數(shù)超過(guò)1.1億，除了疼痛還會(huì)造成痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形、尿酸性腎病以及誘發(fā)心腦血管疾病等危害（圖1）。

圖1高尿血癥與痛風(fēng)的危害

高尿血癥和痛風(fēng)的管理并不理想，患者血尿酸達(dá)標(biāo)率低。為了促進(jìn)臨床管理的改善，我國(guó)即將擁有第一版高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上青島大學(xué)附屬醫(yī)院李長(zhǎng)貴教授分享了這版即將頒布的新指南，詳細(xì)闡述了指南的3條總則和10個(gè)臨床問(wèn)題，下面就一起來(lái)看看吧！

• 健康的生活方式：控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、合理膳食，關(guān)于這一點(diǎn)李教授特別強(qiáng)調(diào)對(duì)豆制品不推薦也不限制，豆芽和豆?jié){可能會(huì)影響血尿酸，但豆腐和豆皮其實(shí)并不影響；

• 患者教育：知曉血尿酸水平的影響因素，知曉疾病可能出現(xiàn)的危害；

• 控制血尿酸水平：終身關(guān)注并控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

• 痛風(fēng)的診斷推薦采用2015ACR/EULAR 的分類標(biāo)準(zhǔn)(IB)；

• 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能 CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和痛風(fēng)性骨侵蝕可作為亞臨床痛風(fēng)的依據(jù)（2C）；

• 建議年輕起病或有家族史的痛風(fēng)患者依據(jù)24小時(shí)尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)進(jìn)行高尿酸血癥的臨床分型(2B)。

根據(jù)合并癥情況對(duì)無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者進(jìn)行區(qū)分，無(wú)合并癥患者藥物起始時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)分別為比有合并癥患者更寬松，有1個(gè)單位的差別（圖）。

圖2無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者藥物治療的時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)

根據(jù)具體情況劃分為3類，痛風(fēng)急性發(fā)作患者，常規(guī)痛風(fēng)患者以及含有特殊情況的痛風(fēng)患者，對(duì)每類進(jìn)行了不同的推薦（圖3）。

圖3痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)

• 推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆作為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥(1B)；

• 推薦別嘌醇或苯溴馬隆作為無(wú)癥狀高尿血癥患者降尿酸治療的一線用藥(1B)；

• 單藥足量、足療程治療，血尿酸仍末達(dá)標(biāo)的患者,可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物,不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用(1C)。

• 建議晨尿pH值<6.0的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者,尤其是正在服用促尿酸排泄藥物的患者,定期監(jiān)測(cè)晨尿pH值(2C);

• 可應(yīng)用簡(jiǎn)易尿pH儀自行監(jiān)測(cè)晨尿pH值(2C)；

• pH值<6.0時(shí),建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液,使晨尿pH值維持在6.2～6.9,以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解(2C)。

• 痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥（NSAID）足量、短療程，對(duì)上述藥物不酎受、療效不佳或存在禁忌的患者,推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1B)；

• 有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林患者,建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑(2B)；

• 建議痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者,可考慮首選全身皮質(zhì)激素治療(2B)；

• 建議疼痛VAS評(píng)分≥7分,或2個(gè)大關(guān)節(jié)受累,或多關(guān)節(jié)炎,或一種藥物療效差的患者,可考慮兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療,如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用(2C)。

• 痛風(fēng)患者降尿酸治療初期,推薦首選小劑量(0.51mg/天)秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作,至少維持3-6個(gè)月(1A)；

• 對(duì)于腎功不全患者，建議根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量(2B)；

• 不能耐受秋水仙堿的患者,建議小劑量 NSAIDS(不超過(guò)常規(guī)劑量的50%)或糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松≤10mg天)預(yù)防發(fā)作,至少維持3～6個(gè)月(2B)；

• 建議小劑量起始降尿酸藥物,緩慢加量,避免誘發(fā)或減少痛風(fēng)發(fā)作頻率(2B)。

• 難治性痛風(fēng)是指具備以下三條中至少一條:(1)單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程血尿酸仍≥6mg/dL；(2)接受規(guī)范化治療痛風(fēng)仍發(fā)作≥2次/年；(3)存在多發(fā)性和/或進(jìn)展性痛風(fēng)石（2C）；

• 建議將聚乙二醇重組尿酸酶制劑用于難治性痛風(fēng)的降尿酸治療(2B)；

• 疼痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無(wú)法控制的難治性痛風(fēng)患者,可考慮使用IL-1或TNF抑制劑(2C)；

• 如痛風(fēng)石出現(xiàn)局部并發(fā)癥(感染、破漬、壓迫神經(jīng)等)或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)，可考慮手術(shù)治療(2C)。

• 合并癥的治療：建議積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管合并癥；

• 降尿酸治療：抑尿酸生成藥物（一線用藥，別嘌醇，非布司他）；促尿酸排泄藥物（備選用藥，苯溴馬隆，丙磺舒）；

• 急性痛風(fēng)的抗炎鎮(zhèn)痛治療：糖皮質(zhì)激素（一線用藥）；NSAIDs（二線用藥），使用環(huán)氧化酶2抑制劑時(shí)，警惕引起腎損傷。

• 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者合并高血壓時(shí)，建議降壓藥物首選氯沙坦和/或鈣通道阻滯劑(2C),不推薦噻嗪類和袢利尿劑等用于降壓治療(1C);

• 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者合并高甘油三酯血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特；高尿酸血癥和痛風(fēng)合并高膽固醇血癥患者，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣(2B)；

• 高尿酸血癥和痛風(fēng)合并糖尿病的患者，降糖藥建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的藥物，次選不升高血尿酸的藥物(2C)。

本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯丨梁慧楠