（一）急性食管靜脈曲張出血
1.早期TIPS：
推薦意見：
1.對(duì)于食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）急性出血的患者，在初次藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后，若存在治療失敗的高危因素[Child-Pugh 評(píng)分C 級(jí)（≤13分）或Child-Pugh評(píng)分B級(jí)且內(nèi)鏡證實(shí)有活動(dòng)性出血]，在沒有禁忌證的情況下，應(yīng)在72h內(nèi)（最好在24h內(nèi)）行覆膜支架TIPS 治療。（A1級(jí)）
根據(jù)肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）可將急性靜脈曲張出血患者分為高危組（HVPG≥20 mmHg）和低危組（HVPG < 20 mmHg），對(duì)高危組早期（24 h內(nèi)）實(shí)施TIPS，較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的出血控制失敗率（分別為12%和50%）以及6周病死率（分別為35%和62%）顯著降低[5]。雖然HVPG測(cè)定逐漸推廣普及，但其為微創(chuàng)侵入性操作，部分中心目前仍無法作為常規(guī)篩選的手段，臨床中更多的還是按實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床癥狀來界定高危因素。對(duì)急性靜脈曲張出血的Child-Pugh評(píng)分C級(jí)（≤13分）或Child-Pugh評(píng)分B級(jí)、內(nèi)鏡證實(shí)有活動(dòng)性出血的高危患者，在出血后72 h內(nèi)行覆膜支架TIPS，與采用藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療相比，控制急性出血失敗或再出血率顯著減低，近期或遠(yuǎn)期生存率明顯提高，而肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）的發(fā)生率沒有增加[6-8]。但也有學(xué)者認(rèn)為早期TIPS較標(biāo)準(zhǔn)治療并未明顯改善患者的生存情況[9-10]。因此，早期TIPS的獲益人群仍有待新的大樣本的多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究進(jìn)一步界定。
2.挽救性TIPS：
推薦意見：
2.經(jīng)內(nèi)科藥物治療和內(nèi)鏡治療失敗的急性食管靜脈曲張出血，覆膜支架TIPS可以作為挽救治療措施。（B1級(jí)）
急性EV出血是肝硬化患者的致命性并發(fā)癥之一，即使經(jīng)過血管活性藥物（特利加壓素或生長(zhǎng)抑素等）、內(nèi)鏡治療和預(yù)防性抗生素治療，仍然有10%～15%的急性EV患者存在持續(xù)性出血或早期復(fù)發(fā)出血[2，11]。對(duì)于此類患者，可選擇“挽救性”TIPS治療[12-13]。
（二）胃靜脈曲張出血（gastric variceal bleeding，GVB）
推薦意見：
3.對(duì)保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張（gastric varices，GV）出血的患者，TIPS 可作為挽救治療措施，同時(shí)栓塞曲張靜脈。（B1級(jí)）
4.胃底靜脈曲張破裂出血（GOV2）和孤立性胃靜脈曲張（ isolated gastric varices type 1，IGV1）（排除胰源性門靜脈高壓）有較高的早期再出血率，優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS 控制急性出血。（B1級(jí)）
GV分型：GOV1：EV沿胃小彎延伸至賁門以下；GOV2：EV延伸至胃底；IGV1：孤立性胃靜脈曲張位于胃底；IGV2：孤立性胃靜脈曲張位于胃體、胃竇和十二指腸[14]。
對(duì)保守治療難以控制的急性GV出血，挽救性TIPS可以使高達(dá)95%的患者獲得迅速止血[15]。對(duì)于GOV1、GOV2及IGV靜脈曲張出血的高?；颊撸?span>Child-Pugh C級(jí)≤13分或Child-Pugh B級(jí)且伴活動(dòng)性出血），應(yīng)在72 h內(nèi)（最好在24 h內(nèi)）行覆膜支架TIPS治療[5-9]。
（三）預(yù)防EV再出血
推薦意見：
5.預(yù)防EV再出血時(shí)，TIPS可以作為內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療失敗后的二線治療。而對(duì)于合并以下情況：（1）非選擇性β受體阻滯劑（non-selective β blockers，NSBB）不耐受或應(yīng)用NSBB作一級(jí)預(yù)防失敗者；（2）合并復(fù)發(fā)性或頑固性腹水；（3）合并門靜脈血栓；（4）肝功能較差者，可優(yōu)先選擇覆膜支架TIPS 。(A1級(jí)）
靜脈曲張出血后，如果不采取預(yù)防措施，1～2年內(nèi)再出血的發(fā)生率高達(dá)60%，病死率高達(dá)33%[16]。盡管隨著覆膜支架的應(yīng)用，TIPS支架的通暢率明顯改善，與內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療相比，TIPS降低了再出血的發(fā)生率，但增加了HE等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10，17]。在內(nèi)鏡聯(lián)合藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療中，NSBB的使用起到了關(guān)鍵性作用[18]；因此，在患者存在NSBB不耐受或者在應(yīng)用NSBB作為一級(jí)預(yù)防方案的同時(shí)仍出現(xiàn)出血時(shí)，可優(yōu)先考慮采用覆膜支架TIPS[2]。而在合并門靜脈血栓的患者中采用TIPS預(yù)防再出血，相比內(nèi)鏡聯(lián)合藥物能夠明顯降低再出血率，提高門靜脈再通率，且不增加HE發(fā)生率，但在改善生存方面差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。一項(xiàng)多中心大樣本的觀察研究結(jié)果表明，相比內(nèi)鏡聯(lián)合藥物，早期TIPS可使Child-Pugh C級(jí)的患者生存獲益[20]。這提示，在預(yù)防再出血方面，針對(duì)再出血高危患者的亞組分析，需要進(jìn)一步深入研究。因此，覆膜支架TIPS仍然作為預(yù)防再出血的二線措施，但針對(duì)有上述內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療失敗的高危患者，可優(yōu)先選擇覆膜支架TIPS。
（四）預(yù)防GVB
推薦意見：
6.對(duì)出血得到控制的GOV2和IGV1患者，首選TIPS或/和球囊導(dǎo)管輔助下逆行性靜脈閉塞術(shù)（ballon-occluded retrograde cransvenous obliteration，BRTO）聯(lián)合預(yù)防曲張靜脈再出血。（B1級(jí)）
GOV1再出血的預(yù)防策略與EV類似。TIPS預(yù)防GV再出血（GOV2、IGV）的效果與預(yù)防EV再出血相當(dāng)[21]。 GVB發(fā)作發(fā)生在較低的HVPG水平，并且相對(duì)于EV出血發(fā)作更嚴(yán)重并且需要更多地輸血[22-23]；因此，單純的降壓治療可能不是最佳治療方法，應(yīng)在降壓的同時(shí)聯(lián)合曲張靜脈栓塞或?qū)ψ园l(fā)性分流栓塞[15]。對(duì)于存在較大自發(fā)性脾-胃-腎分流的患者，或有TIPS禁忌證的患者，BRTO被認(rèn)為是治療GVB的有效方法[3，24-30]。有作者認(rèn)為BRTO在GVB止血方面比TIPS更有效，再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[31]；但目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。
（五）肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水、肝性胸水和肝腎綜合征
1.肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水：
推薦意見：
7.對(duì)于大多數(shù)肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水患者，推薦覆膜支架TIPS治療。（B1級(jí)）
頑固性腹水是肝硬化失代償期患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]；覆膜支架TIPS作為肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水患者優(yōu)先考慮的治療手段，可以抵消部分肝硬化腹水形成機(jī)制[1, 32]。覆膜支架TIPS能顯著改善頑固性腹水患者的尿鈉排泄和血肌酐水平[33]，能改善患者蛋白質(zhì)代謝和營養(yǎng)狀態(tài)[34-35]，縮短住院時(shí)間[33]，對(duì)于同時(shí)合并其他門靜脈高壓并發(fā)癥（如消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征）的患者，覆膜支架TIPS明顯優(yōu)于大量排放腹水（large-volume paracentesis，LVP）[36]；且TIPS較LVP能延長(zhǎng)患者等待肝移植的時(shí)間，并延長(zhǎng)患者無肝移植生存時(shí)間。
2.肝性胸水（hepatic hydrothorax，HH）：
推薦意見：
8. TIPS是治療難治性HH的重要方法，經(jīng)限制鈉鹽攝入和利尿治療無效時(shí)，可以有效控制HH。（B2級(jí)）
HH是肝硬化門靜脈高壓癥患者在排除心肺疾病后發(fā)生的胸腔積液，主要是由于腹水通過腹腔-胸腔直接通道進(jìn)入胸腔引起，少數(shù)患者可不伴有臨床顯著腹水[33，37]。HH可發(fā)生在右側(cè)胸腔（85%）、左側(cè)胸腔（13%）和雙側(cè)胸腔（2%）[37-38]。HH的治療主要是限制鈉鹽攝入和利尿治療，當(dāng)藥物治療無效時(shí)，TIPS可作為難治性HH的有效治療手段[39-40]；可以降低HH的復(fù)發(fā)率、減少胸腔穿刺引流的頻率[39，41]。
3.肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）：
推薦意見：
9. TIPS可作為HRS患者（尤其是2型HRS）的有效治療方法，但仍需要依靠進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究來確定其長(zhǎng)期療效。（B2級(jí)）
HRS是重癥肝病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。根據(jù)腎功能惡化的速度，HRS可分為1型和2型。1型HRS為快速進(jìn)展的急性腎功能衰竭，2周內(nèi)血肌酐水平升高至≥226 μmol/L（2.5 g/L），通常伴有自發(fā)性腹膜炎等誘因；2型HRS為緩慢進(jìn)展的中度腎功能衰竭，血肌酐水平在133～226 μmol/L（1.5～2.5 g/L），可自行發(fā)生于頑固性腹水患者中，并可進(jìn)展為1型HRS。1型HRS的預(yù)后比2型HRS差[42]。經(jīng)TIPS治療可有效提高腎小球?yàn)V過率，增加腎臟血流量，降低血肌酐及醛固酮水平[43-44]。
（六） 布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）
推薦意見：
10.推薦所有BCS患者接受抗凝治療。（B2級(jí)）
11.對(duì)經(jīng)球囊擴(kuò)張治療失敗或不適宜接受球囊擴(kuò)張治療的患者應(yīng)在抗凝治療的基礎(chǔ)上接受TIPS治療。（A1級(jí)）
12.混合型BCS患者考慮行TIPS治療前，應(yīng)先采用球囊擴(kuò)張及支架置入開通下腔靜脈。（A2級(jí)）
BCS是指肝靜脈流出道阻塞所致的一組病癥，可發(fā)生于自肝靜脈起至下腔靜脈及右心房的任意水平。BCS按照是否累及下腔靜脈可分為下腔靜脈型、肝靜脈型；按照阻塞處的病變特點(diǎn)可分為膜性阻塞、節(jié)段性阻塞以及合并血栓形成等。
目前，我國BCS的病因尚未完全清楚，約70%的患者存在高凝狀態(tài)[45]，推薦所有患者接受抗凝治療。我國BCS患者無論是下腔靜脈型還是肝靜脈型，均以膜性阻塞多見，單純球囊擴(kuò)張和/或支架植入療效顯著，多無需TIPS治療[46-47]。對(duì)于肝靜脈廣泛性閉塞、肝靜脈節(jié)段性閉塞以及肝靜脈阻塞開通后門靜脈高壓仍不緩解的患者，推薦其接受TIPS治療[48-49]。
混合型BCS患者如無可以開通的肝靜脈需要TIPS時(shí)，應(yīng)盡可能同時(shí)開通下腔靜脈，以避免后續(xù)因下腔靜脈高壓癥狀需要開通下腔靜脈時(shí)，TIPS支架的存在會(huì)增加球囊擴(kuò)張和/或支架植入的手術(shù)難度[48]。TIPS術(shù)中覆膜支架的使用能夠顯著降低TIPS支架功能障礙的發(fā)生率，有利于保證支架的長(zhǎng)期通暢性，應(yīng)推薦使用[50]。對(duì)于未能開通肝靜脈的BCS患者，TIPS應(yīng)作為一線治療，尤其是進(jìn)行性肝功能惡化的患者應(yīng)盡早實(shí)施[51]。
（七） 肝竇阻塞綜合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）
推薦意見：
13.對(duì)于HSOS內(nèi)科治療效果不佳者，可行TIPS控制頑固性腹水和門靜脈高壓。（B1級(jí)）
HSOS，又稱肝小靜脈閉塞病，是由各種原因?qū)е碌母胃]、肝小靜脈和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫、壞死、脫落，進(jìn)而形成微血栓，引起肝內(nèi)淤血、肝功能損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病[52]。歐美國家的HSOS主要病因是骨髓造血干細(xì)胞移植預(yù)處理（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），而我國的病因以服用含吡咯生物堿（pyrrolidine alkaloid，PA）的植物居多，其中以土三七（或稱菊三七）最多。TIPS對(duì)于不同病因的HSOS治療效果并不一致。對(duì)于HSCT導(dǎo)致的HSOS，西方國家僅有幾篇小樣本研究報(bào)道TIPS治療急性期HSOS，效果不佳，多數(shù)患者仍然死亡[53-54]。這可能是由于大部分HSCT-HSOS患者都合并有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，基礎(chǔ)情況差，從而影響TIPS的療效。PA-HSOS患者一般不合并有致命性基礎(chǔ)疾病。我國學(xué)者的回顧性研究結(jié)果表明，TIPS對(duì)于內(nèi)科治療無效的PA-HSOS患者能明顯改善門靜脈高壓及腹水，提高救治成功率[55-57]。但TIPS是否能改善遠(yuǎn)期預(yù)后還需要更長(zhǎng)的隨訪觀察。
（八）門靜脈高壓合并門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)
推薦意見：
14.肝硬化合并PVT，TIPS應(yīng)作為食管胃靜脈曲張出血二級(jí)預(yù)防一線方案。（A1級(jí)）
PVT是肝硬化常見并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)10%～25%[58]。其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是肝硬化門靜脈高壓所致門靜脈血流速度下降，肝硬化凝血系統(tǒng)失衡和遺傳性凝血異常等[58-59]。PVT加重門靜脈高壓，增加食管胃靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)，減少肝內(nèi)門靜脈灌注，損害肝臟代償功能，若血栓范圍波及腸系膜上靜脈和脾靜脈則可能引起腸梗死、脾梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[60]。
肝硬化合并PVT患者不合并活動(dòng)性出血者首選抗凝治療，經(jīng)低分子肝素或華法林治療后門靜脈再通率可達(dá)55%～75%，早期治療可獲得更好的應(yīng)答[61]?？鼓委熐皯?yīng)考慮聯(lián)合NSBB或食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，PVT不再被視為TIPS相對(duì)禁忌證，多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示TIPS可以開通門靜脈，并控制門靜脈高壓并發(fā)癥[62-65]。TIPS失敗往往和肝內(nèi)門靜脈分支完全閉塞、門靜脈海綿樣變或血栓范圍廣泛延續(xù)至腸系膜上靜脈有關(guān)。肝硬化合并PVT擬接受曲張靜脈出血二級(jí)預(yù)防的患者，與內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療相比，TIPS可以更有效地預(yù)防食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅⒋龠M(jìn)門靜脈再通，可作為一線治療[19，66]。且有研究者認(rèn)為若分流道內(nèi)血流充盈，且患者未合并高凝狀態(tài)，TIPS術(shù)后一般無需聯(lián)合抗凝治療[64，67]。
對(duì)于合并PVT等待肝移植的患者，TIPS可以開通門靜脈并維持其通暢，減少肝移植術(shù)后并發(fā)癥。較近的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后92%的患者可獲得門靜脈再通，且移植術(shù)后無一例患者出現(xiàn)PVT復(fù)發(fā)[68]。
