病史

        患者男63歲，2018年12月因上腹飽脹1個月做胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，病理示慢性活動性炎癥、腸化，查幽門螺桿菌陽性。

        服奧美拉唑、克拉霉素、左氧氟沙星14天，服藥結(jié)束后20天查C14呼氣試驗幽門螺桿菌 。

        2月份第二次殺幽門螺桿菌，服雷貝拉唑0.01g每日2次、阿莫西林1.0g每日2次、呋喃唑酮0.1g每日3次、枸櫞酸鉍鉀0.3g每日4次，服藥14天。

        服藥結(jié)束后1個月查C14呼氣試驗幽門螺桿菌 ，其間服其他胃藥幾周，現(xiàn)患者上腹脹悶好轉(zhuǎn)。

        當?shù)蒯t(yī)生建議患者停藥一段時間，于7、8月份再去復(fù)查，再殺幽門螺桿菌。請問怎么辦好?

        失敗原因分析

        詳細閱讀患者的病史資料，胃鏡檢查示胃竇、胃角見隆起性糜爛病灶，病理示慢性炎癥 、活動 、腸化 ，幽門螺桿菌 。

        可以肯定該患者是：糜爛性胃炎，腸化生，幽門螺桿菌感染，為幽門螺桿菌相關(guān)的胃炎，患者上腹脹悶不適與此有關(guān)。

        幽門螺桿菌是引起糜爛性胃炎的主要原因之一，也是慢性胃炎反復(fù)發(fā)作的重要原因。長期胃慢性炎癥可引起胃黏膜萎縮、腸化，甚至易癌變。

        患者已經(jīng)進展到輕度腸化生，因此，該患者必須根除幽門螺桿菌，但2次幽門螺桿菌根除均以失敗告終。

        多次殺幽門螺桿菌失敗，很可能是細菌耐藥的關(guān)系。幽門螺桿菌對抗生素耐藥是幽門螺桿菌根除失敗的主要原因之一。

        當然患者未按醫(yī)囑規(guī)定服藥、漏服、未完成療程也是重要原因。

        其一

        抗生素的耐藥性

        目前指南推薦根除幽門螺桿菌方案是四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑 鉍劑 2個抗生素，療程14天。

        而三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑 2個抗生素，在國內(nèi)由于幽門螺桿菌根除率過于低下，已經(jīng)淘汰!

        推薦的抗生素：阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四環(huán)素。

        但由于抗生素的廣泛使用，目前幽門螺桿菌耐藥率很高，甲硝唑、替硝唑很多地區(qū)耐藥率高達80%以上，甚至達到90%多;

        左氧氟沙星、克拉霉素兩藥在大多數(shù)地區(qū)耐藥率也高達35%左右;呋喃唑酮在大多數(shù)地區(qū)耐藥率較低，但在個別地區(qū)，耐藥率也較高，甚至達40%以上。

        目前只有阿莫西林、四環(huán)素耐藥率較低，但四環(huán)素副作用偏大，且臨床缺貨，依我們的研究多西環(huán)素耐藥率比較低，只6%左右，含多西環(huán)素的方案，幽門螺桿菌根除率較高，副作用不大，可代替四環(huán)素。

        四聯(lián)療法含2個抗生素，其中一個耐藥，幽門螺桿菌根除率就會大幅降低。這就是患者多次幽門螺桿菌根除失敗的主要原因，因此抗生素選擇很有講究!

        還有一個影響幽門螺桿菌根除率的重要原因是質(zhì)子泵抑制劑。

        其二

        質(zhì)子泵抑制劑的選用

        質(zhì)子泵抑制劑的代謝主要通過肝內(nèi)CYP2C19途徑，根據(jù)對其代謝的強弱，可將患者分為：強代謝型者、弱代謝者。

        質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、潘托拉唑、蘭索拉唑，更依賴CYP2C19代謝途徑，強代謝型者使用這些質(zhì)子泵抑制劑效果就比較差。

        雷貝拉唑、埃索美拉唑較少依賴CYP2C19代謝途徑，對強代謝型者、弱代謝者的療效差別不大。

        對幽門螺桿菌初治失敗者，宜選擇雷貝拉唑、埃索美拉唑以提高療效。

        常規(guī)使用雙倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑，初治失敗者，可增加質(zhì)子泵抑制劑的劑量，可加強抑酸效果，以提高幽門螺桿菌根除率。因為很多抗生素，如阿莫西林的殺菌效果與胃酸相關(guān)，只有低胃酸情況下才能充分發(fā)揮作用。

        該患者第一次治療用的是奧美拉唑、克拉霉素、左氧氟沙星，是三聯(lián)療法14天，三聯(lián)療法幽門螺桿菌根除率本身就低，且克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率比較高，故幽門螺桿菌根除失敗。

        幽門螺桿菌，形態(tài)為桿形，如果根除治療失敗，幽門螺桿菌桿形可能變成球形，使其對抗生素更加不敏感，再次治療失敗率就會增高，一般需要間隔2～3個月后，它會重新變成桿形。

        因此，大多數(shù)專家認為：幽門螺桿菌根除治療失敗后，至少需間隔2個月以上可再次根除治療。

        該患者第二次殺菌治療與第一次只相差20天，就會明顯影響幽門螺桿菌根除率。

        第二次用的雖然是四聯(lián)療法，雷貝拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮、鉍劑，服藥14天，并加大了呋喃唑酮的劑量，但是質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑的劑量偏小，只10mg每日2次，劑量偏小影響幽門螺桿菌根除率。

        該患者兩次幽門螺桿菌根除失敗，很可能對多種抗生素耐藥，最好做幽門螺桿菌培養(yǎng)和藥敏檢查，這需要通過胃鏡檢查取胃黏膜組織才能進行培養(yǎng)，然后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素能明顯提高幽門螺桿菌的根除率。

        最終治療

        1. 患者下次根除幽門螺桿菌，最好選擇在第二次治療后半年進行，就是在8月中旬進行治療，以提高幽門螺桿菌根除率。

        2. 最好先做胃鏡，進行幽門螺桿菌培養(yǎng)和藥敏檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。

        3. 如果當?shù)卮_實無條件做幽門螺桿菌培養(yǎng)和藥敏檢查，可按以下方案進行經(jīng)驗性治療。

        7月中旬開始服：雙歧桿菌三聯(lián)活菌3粒，每日3次，4周，以調(diào)節(jié)腸道菌群，可提高幽門螺桿菌根除率，并降低后面根除治療的副作用。

        其后再服：

        艾司奧美拉唑鎂0.02g 膠體果膠鉍4粒(以鉍計每粒0.1g)，均每日2次，飯前半小時服;

        阿莫西林1.0g 多西環(huán)素0.2g，均每日2次，飯后1小時口服。療程共14天。

        服多西環(huán)素后要多喝水!

        為保證治療效果，阿莫西林，盡量選用原研藥物，至少選擇大制藥公司生產(chǎn)的藥物。因為國內(nèi)仿制藥，質(zhì)量參差不齊，各家生產(chǎn)的藥物效果差異很大。

        服藥期間可能會出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃納減退等副作用，如果不嚴重，必須堅持服藥，不能錯落一次，否則有可能細菌根除治療失敗。

        沒有足量、足療程服藥，錯服、漏服、不規(guī)律服藥，是幽門螺桿菌根除失敗的另一個重要原因。