人們很早就知道，傳統(tǒng)的化療對中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的活性很有限，而全腦照射和立體定向放療治療腦轉(zhuǎn)移的主要手段，但醫(yī)生和患者會顧忌放療的神經(jīng)毒性和所導致的認知障礙。
值得慶幸的是，治療前景在不斷改善之中，特別是在NSCLC腦轉(zhuǎn)移的靶向治療方面，奧希替尼治療EGFR突變陽性或新一代的ALK抑制劑治療ALK陽性患者都展示出較好的顱內(nèi)反應率，對初治患者的有效率達到了50%或更高，這就意味著可以推遲顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移灶的SRS治療，更不用說全腦照射了。雖然靶向治療僅適用于少數(shù)標志物引導的晚期非小細胞肺癌患者的治療，但免疫治療在NSCLC和其他腫瘤治療發(fā)揮了越來越重要的作用，我們自然會想到：這些免疫檢查點抑制劑對占大多數(shù)的無驅(qū)動突變NSCLC患者的腦轉(zhuǎn)移會不會提供一種有效的治療策略和方法？腦轉(zhuǎn)移以免疫治療的反應有零星報道。一項意大利的回顧性研究評價了納武利尤治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)控制率達到了39%。Goldberg和他的同事報道帕博利珠單抗治療腦轉(zhuǎn)移的有率效為33%（6/18）。最近，Hendriks和他的同事在國際多中心研究中做出了重要的貢獻，他們分析了真實世界數(shù)據(jù)，在1025個連續(xù)接受PD-1或PD-L1抑制劑（無論是否聯(lián)合CTLA-4抑制劑）治療的晚期NSCLC患者中，排除腦膜轉(zhuǎn)移或曾化療過的患者，共有255(24.9%)個患者基線有腦轉(zhuǎn)移，100個患者(占腦轉(zhuǎn)移的39.2%)為活動性未被治療或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后進展者。在有活動性腦轉(zhuǎn)移的患者中，顱內(nèi)的有效率是27.3。腫瘤PD-L1表達≥ 1%者為37.5%，而PD-L1陰性者只有11.1%。另外，有12.7%的患者的顱內(nèi)與顱外腫瘤的對免疫治療的反應不一致。有2個患者（0.8%）的腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為假進展。腦轉(zhuǎn)移者的中位生存時間是8.6個月，而沒有腦轉(zhuǎn)移者為11.4個月(P = .035)。亞組分析提示，有腦轉(zhuǎn)移且每天用糖皮質(zhì)激素(> 10 mg強的松或等效劑量/天)者的的預后較差，(hazard ratio = 2.37)。這些發(fā)現(xiàn)在臨床實踐中又意味著什么？盡管腦轉(zhuǎn)移患者的總體生存不及未發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者，但是這個缺口正在變得越來越小?，F(xiàn)在對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移有效的藥物是越來越多。鑒于PD-1/PD-L1抑制劑的免疫治療能為腫瘤患者帶來較長的生存，不斷有新的證據(jù)表明檢查點抑制劑能夠很好地控制大多數(shù)患者的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，但與EGFR 或 ALK 抑制劑相比還是相形見絀。這樣就給我們帶來一個問題：是否讓更多有腦轉(zhuǎn)移的患者先做免疫治療，有較長的PFS 就能明顯地推遲放療，特別是在PD-L1高表達、高TMB或具備能從免疫治療中獲益特征的人群中。另外一個假設(shè)就是，可以深入探索放射治療的遠隔效應，在一線治療免疫檢查點抑制劑或與化療聯(lián)合，有可能利于遠處腫瘤的退縮。誠然，我們還不知道晚期NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的最佳一線治療組合是什么，但毫無疑問，隨著越來越多的系統(tǒng)治療方法的涌現(xiàn)，我們已經(jīng)進入了治療這些患者的新時代，其中部分有可能單用免疫治療或聯(lián)合局部治療而有效地控制顱內(nèi)病變，甚至不排除取代傳統(tǒng)的療法。更重要的是，靶向治療和免疫治療極大拉高了長期籠罩在我們頭上的、總生存期較短的低矮天花板。 
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