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翻譯/總結(jié)：未亞平 審校：殷婷 急性低氧性呼吸衰竭是急診和ICU醫(yī)生常見的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。 患者的預(yù)后取決于插管前、插管期間和插管后的干預(yù)措施。 在急性期，有多種方法可以減少呼吸機(jī)引起的肺損傷和改善氣體交換，包括機(jī)械通氣的優(yōu)化使用。 對(duì)于惡化或難治性低氧血癥的治療包括神經(jīng)肌肉阻斷、俯臥位通氣和體外膜氧合。 介 紹 急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)是急診和ICU醫(yī)生常見的一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的疾病。要求醫(yī)生必須同時(shí)穩(wěn)定患者迅速失代償?shù)牟∏?，確定低氧血癥的原因，并防止繼發(fā)性肺損傷。本文簡明介紹了AHRF患者和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療方面的一些建議,包括對(duì)AHRF患者的非侵入性支持,對(duì)低氧血癥患者安全插管的技術(shù)支持,機(jī)械通氣策略,ARDS輔助治療和難治性低氧血癥的管理。 急性低氧性呼吸衰竭的流行病學(xué)和病因 每年僅在美國就有190萬AHRF患者入院，死亡率高達(dá)20%。最常見的原因包括肺炎、心源性肺水腫、ARDS和慢性阻塞性肺病(COPD)(表1)。ARDS是一種重要的非心源性肺水腫綜合征，但仍未被內(nèi)科醫(yī)生充分認(rèn)識(shí);ARDS最常見的危險(xiǎn)因素包括肺炎、非肺源性膿毒癥和誤吸。柏林共識(shí)闡明了ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表2)，并提出了PaO2/FiO2比值用于低氧血癥嚴(yán)重程度的分類標(biāo)準(zhǔn)。 初始管理和非侵入支持 低氧血癥患者的初始治療應(yīng)包括立即給氧。如果患者不需要立即氣管插管(或選擇不插管狀態(tài))，但不能通過常規(guī)給氧途徑實(shí)現(xiàn)足夠的氧合，可以使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)(圖1)。 HFNC提供的濕化氧氣流量高達(dá)60升/分鐘。它通過減少咽部的死腔來增加FiO2，可以給大氣道提供低水平的正壓，并減輕呼吸做功。在一項(xiàng)針對(duì)無高碳酸血癥AHRF患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中，被隨機(jī)分為HFNC組的患者，與接受NIPPV治療的患者相比，HFNC組患者無需機(jī)械通氣的天數(shù)更多，90天死亡率也有所改善。HFNC的耐受性一般較好，可考慮用于非心源性肺水腫或COPD引起的AHRF患者。 NIPPV包括持續(xù)氣道正壓通氣和雙相氣道正壓通氣，通常首選于因心源性肺水腫引起呼吸窘迫的患者，而不是立即插管或HFNC。高血壓合并急性心源性肺水腫(有時(shí)稱為交感崩潰性急性肺水腫[SCAPE])患者，NIPPV和積極減輕后負(fù)荷應(yīng)作為一線治療。這種方法已被證明可以減少插管率和患者死亡率。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在非心源性肺水腫引起的AHRF患者中NIPPV也有效降低插管和醫(yī)院死亡率的作用。在對(duì)11個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析中，AHRF患者(不包括心源性肺水腫患者)插管發(fā)生率和住院死亡率顯著降低(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.59和0.46)。預(yù)測(cè)NIPPV良好反應(yīng)的因素包括更小的年齡、更輕的疾病嚴(yán)重程度，以及早期臨床癥狀改善的跡象，如心率下降。一般開始時(shí)呼氣氣道正壓為5，吸氣氣道正壓為10 - 15，同時(shí)根據(jù)需要滴定FiO2。 并非所有患者都能從NIPPV中獲益。如果我們無法控制患者的氣道分泌物，無論他們低氧血癥的原因是什么，都應(yīng)該插管無需嘗試NIPPV。同樣，如果患者NIPPV在限定時(shí)間內(nèi)(一般為1-2小時(shí))病情不能改善，或者惡化，應(yīng)考慮及時(shí)氣管插管以避免任何傷害。對(duì)于年齡大于65歲的患者、肺炎或ARDS患者尤其如此，在這些患者中，不受控制的潮氣量可能導(dǎo)致肺損傷加重。表3總結(jié)了歐洲呼吸學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)關(guān)于應(yīng)用NIPPV治療急性呼吸衰竭的一些建議。 低氧血癥患者的插管 快速誘導(dǎo)插管 充分的預(yù)吸氧和首次插管成功是低氧血癥患者快速誘導(dǎo)插管的主要目標(biāo)。應(yīng)應(yīng)用迅速起作用的誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑(如依托咪酯或氯胺酮)，肌松也同樣要求迅速起效(琥珀酰膽堿或大劑量羅庫溴銨1.2 mg/kg)。 預(yù)充氧 雖然這些病人可能有呼吸窘迫，但幾乎是有時(shí)間進(jìn)行預(yù)充氧的。 預(yù)充氧對(duì)以下理論至關(guān)重要。氧血紅蛋白解離曲線(圖2)顯示當(dāng)PaO2降到60mm Hg以下時(shí)，SpO2急劇下降。充分的預(yù)充氧可以延長呼吸暫停時(shí)的去飽和時(shí)間。 適當(dāng)?shù)念A(yù)充氧可以通過將飽和度盡可能提高到接近100%的SpO2并持續(xù)3分鐘（如果耐受）來實(shí)現(xiàn)。如果病人不能耐受3分鐘預(yù)充氧, 將床頭抬高至20度，可以減少預(yù)充氧時(shí)喉鏡檢查時(shí)患者應(yīng)保持抬頭和/或嗅物位。 在健康的患者中，預(yù)充氧可以通過僅使用非換氣面罩實(shí)現(xiàn)。鼻氧管可以用于非換氣面罩下面以增加供氧的流量和濃度，這可以在插管時(shí)保留，以提供呼吸暫停時(shí)的供氧(見后面的討論)。 然而，對(duì)于患有AHRF的危重癥和肥胖患者，可能需要NIPPV或使用帶呼氣末正壓(PEEP)閥的袋裝面罩來實(shí)現(xiàn)最佳的預(yù)充氧。這一策略不僅能提供更高的FiO2，而且正壓預(yù)充氧可以改善肺的功能，從而減少分流，改善充氧，延長安全的呼吸暫停時(shí)間。 最后，探討了呼吸暫停綜合征，改善氧合是作為一種延長安全呼吸暫停時(shí)間的方法。在2個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在呼吸暫停期間鼻氧管以每分鐘5 L的氧流量可延長安全呼吸暫停時(shí)間；然而，這些都是選擇性的手術(shù)病例。該方法在危重病人中至少有1項(xiàng)陰性結(jié)果，其中經(jīng)鼻氧管給予15 L的氣流量不能提高氣管插管時(shí)最低動(dòng)脈血氧飽和度。然而，最近的另一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧支持在緊急情況下使用它。總的來說，現(xiàn)有的證據(jù)表明，呼吸暫停氧合可能阻止氧的去飽和，而且不太可能造成明顯的傷害；因此，本文支持該方法。 最大化首次插管成功率 雖然最大限度的預(yù)充氧可以延長患者的安全呼吸暫停時(shí)間，但氧的去飽和的時(shí)間仍然會(huì)減少，而且無法預(yù)測(cè)。此外，除了第一次插管外，每次重復(fù)插管都會(huì)增加去飽風(fēng)險(xiǎn)以及其他不良事件，包括食管插管甚至心臟驟停。因此，最大限度地提高氣管插管首次成功率，對(duì)于不能耐受反復(fù)嘗試插管的AHRF患者尤為重要。合適的位置，可視喉鏡或轉(zhuǎn)向架的使用，并且預(yù)計(jì)困難氣道時(shí)要求的準(zhǔn)備工作(如果可能)，可能會(huì)最大限度的挽救生命。 呼吸機(jī)管理 肺保護(hù)性通氣 一旦給予低氧血癥患者插管，患者機(jī)械通氣方式會(huì)對(duì)他們隨后的病程和最終結(jié)果產(chǎn)生重大影響。在氣管插管后，應(yīng)立即開始努力將呼吸機(jī)引起的肺損傷(VILI)降到最低。 小潮氣量通氣(LTVV)（如Box-1示）,潮氣量小于或等于6mL/kg并保持平臺(tái)壓小于30 cmH2O仍然是使ARDS患者VILI發(fā)生率最小化的最佳方法。對(duì)于符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)的插管患者，所有急診醫(yī)生均應(yīng)啟動(dòng)肺保護(hù)性小潮氣量通氣。在急診實(shí)施肺保護(hù)性通氣時(shí)，常見的誤區(qū)包括不使用標(biāo)準(zhǔn)體重，不根據(jù)平臺(tái)壓調(diào)節(jié)潮氣量，不能持續(xù)地調(diào)整FiO2和PEEP。 不符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者怎么辦?越來越多的證據(jù)表明，LTVV也可以改善非ARDS患者的預(yù)后，這表明該方法應(yīng)用于所有插管患者，除非有明確的其他禁忌癥。雖然最近的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，在非ARDS的受試者中，LTVV與中潮氣量通氣(≤10ml /kg標(biāo)準(zhǔn)體重)之間沒有差異，但值得注意的是，即使在中潮氣量組，如果平臺(tái)壓超過25cm H2O，潮氣量也會(huì)減少，平均潮氣量小于10ml /kg。由于這項(xiàng)試驗(yàn)并不能排除高潮氣量或高平臺(tái)壓可能造成的危害，而且由于ARDS的診斷可能會(huì)延遲，除非有明確禁忌癥，否則仍有錯(cuò)過LTVV支持策略的可能。 （未完待續(xù)） 鏈接: https://pan.baidu.com/s/1BO_68lUVl0bORcsqwTywPA 提取碼: 7phn |
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