心內(nèi)科介入醫(yī)生對(duì)導(dǎo)絲并不陌生，那么，如何選擇合適的導(dǎo)絲，在操作中友哪些技巧呢？第四屆臨床心血管病大會(huì)暨第十屆中國(guó)冠心病介入沙龍（CCC&CISC2013）上，西的李偉杰教授介紹了導(dǎo)絲塑形及操作技巧，相信會(huì)對(duì)大家有很大幫助。不同的導(dǎo)絲其物理特性不同，不同的病變要求導(dǎo)絲有所差異，其操作要領(lǐng)不同，不求全面掌握，但求把一種導(dǎo)絲“熟”。這就要求醫(yī)生仔細(xì)閱片，熟記血管走行路徑，牢記標(biāo)志點(diǎn)。

    1、熟悉導(dǎo)絲性能

    頭端：導(dǎo)絲的扭控性，通過病變的能力，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端隨之扭動(dòng)的能力，反映導(dǎo)絲尖端的操作性；

    中間段：導(dǎo)絲的支撐力，取決于導(dǎo)絲中心鋼絲硬度及中間變細(xì)段方式；

    近端推送段：導(dǎo)絲的推送性，導(dǎo)絲體部的硬度，與中心鋼絲直徑、材料有關(guān)。

    導(dǎo)絲的選擇是基于冠脈解剖形態(tài)、病變形態(tài)和術(shù)者的偏好，通過導(dǎo)絲塑形，使導(dǎo)絲順利通過病變達(dá)到遠(yuǎn)端。引導(dǎo)針是最常用的導(dǎo)絲頭端塑形的器械，針頭越細(xì)，塑形能力越強(qiáng)。

    2、導(dǎo)絲頭端塑形的目的

    導(dǎo)絲的操控性與導(dǎo)絲頭端設(shè)計(jì)有關(guān)

    沒有塑形的導(dǎo)絲無操控性

    合適的頭端塑形才能體現(xiàn)出導(dǎo)絲的操控性

    3、導(dǎo)絲塑形的原則

    常規(guī)方法是選擇頭端彎曲半徑等于或略大于靶血管直徑的導(dǎo)絲

    穿邊支或支架網(wǎng)眼時(shí)選擇頭端彎曲半徑大于靶血管直徑的導(dǎo)絲

    CTO病變時(shí)選擇頭端彎曲半徑小于靶血管直徑的導(dǎo)絲

    4、進(jìn)入分支導(dǎo)絲塑形的要點(diǎn)

    分支與主支血管成角和病變情況決定導(dǎo)絲塑形：分支血管與主支血管之間的角度越大（接近直徑），導(dǎo)絲頭端的彎曲度越大；

   分支-主支血管角度越小（趨于平行），導(dǎo)絲頭端的彎曲度也就越小；

    主支血管直徑越大，導(dǎo)絲前端彎曲部分也越長(zhǎng)，反之亦然。

    5、操作基本技術(shù)

    1）根據(jù)靶病變決定導(dǎo)絲操控技術(shù)

    普通病變：來回轉(zhuǎn)動(dòng)；

    CTO病變：滑行、鉆、穿刺方式操控導(dǎo)絲技術(shù)不同

    “鉆”法適應(yīng)于CTO病變內(nèi)鈣化和纖維化、支架內(nèi)再狹窄、長(zhǎng)CTO病變等

    “刺”法適用于刺穿近遠(yuǎn)端的纖維帽，在使用平行導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)改變第二根導(dǎo)絲的方向

    “滑”法適用于功能性閉塞或非常狹窄的病變

    扭曲病變：?jiǎn)畏较蜣D(zhuǎn)動(dòng)為主

    2）根據(jù)不同導(dǎo)絲采用不同技術(shù)

    彈簧保護(hù)套導(dǎo)絲：來回轉(zhuǎn)動(dòng)

    超滑涂層導(dǎo)絲：?jiǎn)畏较蜣D(zhuǎn)動(dòng)或來回轉(zhuǎn)動(dòng)

    雙導(dǎo)絲技術(shù)：避免單方向轉(zhuǎn)動(dòng)。

宋現(xiàn)濤：指引導(dǎo)絲頭端塑形、規(guī)范操作與技巧

第六屆冠狀動(dòng)脈影像與動(dòng)能學(xué)評(píng)價(jià)高峰論壇于2016年11月11-13日在北京麗亭華苑酒店舉行，北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科宋現(xiàn)濤教授在11日的“北京地區(qū)冠脈介入規(guī)范化教程”環(huán)節(jié)對(duì)指導(dǎo)導(dǎo)絲頭端塑形、規(guī)范化操作與技巧的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了介紹。

宋現(xiàn)濤教授指出，對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行塑形，要了解不同導(dǎo)絲頭端材質(zhì)，使圓弧盡量一次成形。彎曲的角度與半徑跟走形的血管直徑以及不同血管間夾角相關(guān)，但有時(shí)需借助微導(dǎo)管克服。塑形2個(gè)彎曲時(shí)，第一個(gè)彎曲半徑較?。ǎ?mm），角度較大（接近90°），第二彎曲半徑較大，角度較小（小于30°）。

指導(dǎo)導(dǎo)絲的規(guī)范操作

左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距離。右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)。雙手操作，控制導(dǎo)絲進(jìn)出距離。使用旋鈕（torque），掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)度數(shù)。指引導(dǎo)絲的常規(guī)操作技巧

旋轉(zhuǎn)：

旋轉(zhuǎn)方式：連續(xù)同方向；

左右擺動(dòng)；

旋轉(zhuǎn)速度：快速 緩慢；

推送：前進(jìn) 后退。

推送與旋轉(zhuǎn)：

（1）

血管解剖復(fù)雜程度：低；

病變復(fù)雜程度：低；

連續(xù)同防線旋轉(zhuǎn)/左右旋轉(zhuǎn)，快速推進(jìn)。（2）

血管解剖復(fù)雜程度：高；

病變復(fù)雜程度：高；

左右旋轉(zhuǎn) 緩慢推進(jìn)；

沿血管走形尋找背離斑塊的路徑。精細(xì)操作：知道何時(shí)后撤導(dǎo)絲。術(shù)中時(shí)刻注意觀察影像，導(dǎo)絲頭端在病變處拱起。導(dǎo)絲的頭端頂在病變處，左手大拇指和食指固定導(dǎo)絲，左手輕輕前頂導(dǎo)絲（以導(dǎo)絲不弓起為原則），右手大拇指和食指捏住旋鈕輕輕左右旋轉(zhuǎn)（均不超過90度），讓導(dǎo)引 導(dǎo)絲頭端依靠心臟自身的跳動(dòng)慢慢通過病變。

同時(shí)要注意導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作要左手控制導(dǎo)絲的前進(jìn)與后退，而不是由右手在旋轉(zhuǎn)的同時(shí)操縱導(dǎo)絲前進(jìn)與后退，這樣可以控制導(dǎo)絲進(jìn)出的距離。指引導(dǎo)絲可能存在拖出冠脈的情況，如退球囊時(shí)帶出，擦拭指引導(dǎo)絲是拽出或助手拽出。指引導(dǎo)絲操縱不當(dāng)也會(huì)造成一些急性并發(fā)癥，如血管閉塞，血管穿孔，同時(shí)球囊擴(kuò)張后一些操作細(xì)節(jié)不注意，也可能會(huì)導(dǎo)致指引導(dǎo)絲不慎帶出冠脈或指引導(dǎo)絲斷裂在冠脈內(nèi)的情況發(fā)生。

來源：醫(yī)心網(wǎng)

CTO導(dǎo)絲塑形

1）偏中心形殘端，導(dǎo)絲塑形后的“J”形角度<>。2）CTO病變導(dǎo)絲塑形，盡量“一次成型”3）導(dǎo)絲塑形的方法Q1：為什么塑死折彎？

Q2：怎么塑死折彎？

Q3：角度與半徑？

需要穿透CTO近端纖維帽閉塞段里扭曲，導(dǎo)絲頭端塑形成死折彎閉塞段遠(yuǎn)端為分叉，塑形成死折彎4）導(dǎo)絲塑形的基本要求

半徑過大，前向推送力易被分解，導(dǎo)絲不易前行；

半徑過大，對(duì)血管壁損傷大；

半徑過大，不易調(diào)整方向。

Attention：CTO導(dǎo)絲尖端塑形時(shí)應(yīng)參考通過側(cè)枝顯影的遠(yuǎn)端血管直徑來進(jìn)行

偏中心形殘端，“J”形角度<>！偏心形殘端，“J”形角度50-60度

圓形或齊頭殘端，“J”形長(zhǎng)而角度小5）特殊情況下，導(dǎo)絲塑形的要求

比如閉塞段成角、扭曲或假進(jìn)真時(shí)閉塞段近端成角大的病變

要先將導(dǎo)絲頭端塑形成較大的角度，使其易于通過閉塞段近端的扭曲，并將微導(dǎo)管或OTW球囊導(dǎo)入到病變處；再將導(dǎo)絲重新塑形成小角度或換用塑形成小角度硬導(dǎo)絲，嘗試通過病變。導(dǎo)絲選擇時(shí)操控性最關(guān)鍵，推薦導(dǎo)絲：Progress系列，Miracle系列，Conquest系列。

閉塞段較硬的病變

對(duì)于較硬的病變估計(jì)球囊不易通過者，除在導(dǎo)絲頭端塑形成角后，可在導(dǎo)絲尖端再塑形第二個(gè)小角（只適用于Conquest Pro 9-12及Miracle 9-12），將閉塞病變“掏”大，但導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)速度不能快。

CTO病變導(dǎo)絲基本操作1）CTO導(dǎo)絲操控的常規(guī)手法

導(dǎo)絲頭端頂在病變處，左手大拇指和食指固定導(dǎo)絲；

左手輕輕前頂導(dǎo)絲（以導(dǎo)絲不弓起為原則），右手大拇指和食指捏住旋鈕輕輕左右旋轉(zhuǎn)（均不超過90度），讓導(dǎo)引導(dǎo)絲頭端依靠心臟自身的跳動(dòng)慢慢通過病變。

Q1：為何/如何左右手協(xié)調(diào)操控導(dǎo)絲？

左手的小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭，左手的大拇指和食指捏住導(dǎo)引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距離；右手的大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)。

Q2：是否必須使用旋鈕？

導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torque）而不是使用右手的大拇指和食指搓：使用旋鈕實(shí)際上是將操作旋轉(zhuǎn)的力臂（物理學(xué)概念）增大了，操縱力臂增大后才能精確操作導(dǎo)引導(dǎo)絲左右旋轉(zhuǎn)的度數(shù)，比如30度；而放棄旋鈕僅僅使用手指搓轉(zhuǎn)導(dǎo)引導(dǎo)絲，不易掌控旋轉(zhuǎn)的度數(shù)。

Q3：?jiǎn)问植倏貙?dǎo)絲的弊端？

導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進(jìn)與后退，而不是由右手在旋轉(zhuǎn)的同時(shí)操縱導(dǎo)絲前進(jìn)與后退：可以控制導(dǎo)絲進(jìn)出的距離。

2）CTO病變導(dǎo)絲的操控進(jìn)階技巧

閉塞近端---有殘端

將導(dǎo)絲尖端送至殘端最底部抵住使導(dǎo)絲有借力之處。兩種方式通過：① 左手直接推送導(dǎo)絲刺破纖維帽后，配合右手旋轉(zhuǎn)繼續(xù)推送導(dǎo)絲以增加穿透力進(jìn)入閉塞段；② 左手推送同時(shí)右手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段內(nèi)。如不成功可加微導(dǎo)管/球囊支持或更換大硬度導(dǎo)絲。閉塞近端---齊頭閉塞

首選Coil錐形頭硬導(dǎo)絲；微導(dǎo)管或球囊輔助支持；進(jìn)入閉塞段后換用軟頭導(dǎo)絲；易穿透血管外膜，“手下留情”

閉塞段內(nèi)---旋轉(zhuǎn)前進(jìn)

正向或反向旋轉(zhuǎn)不宜超過90

閉塞段內(nèi)---平行導(dǎo)絲技術(shù)

第一根導(dǎo)絲做為標(biāo)記提示假腔的位置，第二根導(dǎo)絲向第一根相反的方向前行進(jìn)入真腔。Attention：導(dǎo)絲進(jìn)入假腔后，忌繼續(xù)操控導(dǎo)絲使夾層擴(kuò)大，超滑導(dǎo)絲尤應(yīng)注意。

閉塞段內(nèi)---假進(jìn)真技術(shù)Attention：操控Coil導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段后，切忌單一方向不休止的快速旋轉(zhuǎn)，因?yàn)殚]塞段內(nèi)部病變堅(jiān)硬且嚴(yán)重，病變對(duì)導(dǎo)絲的夾迫感明顯，一味不停的快速旋轉(zhuǎn)極易使彈簧圈護(hù)套自焊點(diǎn)處脫扣。

要點(diǎn)總結(jié)

前進(jìn)（速度與距離）；旋轉(zhuǎn)（角度與速度）；穿刺（謹(jǐn)慎）；后退（速度與距離）。

緩慢旋轉(zhuǎn)（角度）；緩慢推進(jìn)（距離）；緩慢后退（距離）。

每進(jìn)3-5mm，須多體位投照，至少包含2個(gè)相互垂直體位。

偏心形殘端，“J”形角度50-60度

日本多中心CTO注冊(cè)研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）評(píng)分

最初由Morino等提出的，用于預(yù)測(cè)導(dǎo)絲30分鐘內(nèi)成功通過CTO 的可能性[11]。J-CTO評(píng)分由五個(gè)獨(dú)立血管造影性參數(shù)（每1個(gè)計(jì)作1分）組成，包括既往嘗試開通失敗、造影可見嚴(yán)重鈣化、閉塞節(jié)段成角≥45°、鈍頭樣閉塞殘端以及閉塞段長(zhǎng)度＞20 mm[11]。根據(jù)評(píng)分結(jié)果將CTO病變分為容易（0分）、中等難度（1分）、困難（2分）和非常困難（≥3分）。 此后，J-CTO評(píng)分被用作預(yù)測(cè)CTO病變PCI成功的可能性[10,17]，但另外一些研究顯示J-CTO評(píng)分在預(yù)測(cè)CTO PCI技術(shù)成功方面價(jià)值有限[15,18]。與Christopoulos等的研究結(jié)論相似，我們發(fā)現(xiàn)J-CTO評(píng)分越高，正向內(nèi)膜下重回真腔技術(shù)和逆向技術(shù)使用率越高[17]。這一最新發(fā)現(xiàn)提示，對(duì)于J-CTO評(píng)分為困難和非常困難的CTO病變，推薦及早轉(zhuǎn)換閉塞病變的開通策略以避免不必要的時(shí)間耽擱，并減少手術(shù)失敗和并發(fā)癥發(fā)生。最近，Galassi等研究證實(shí)在嘗試逆向開通CTO的患者中，J-CTO評(píng)分≥3分不僅與PCI失敗相關(guān)，而且還是心血管長(zhǎng)期預(yù)后更差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一（風(fēng)險(xiǎn)比: 2.08；95%置信區(qū)間: 1.32–3.27; P=0.002） [19]。

在CTO術(shù)前評(píng)估預(yù)測(cè)方面，多個(gè)研究證實(shí)冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層成像性血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）具有較高的診斷準(zhǔn)確度[12,20,21]。Li等的研究表明由CCTA獲得的J-CTO CT評(píng)分與冠脈造影獲得的J-CTO評(píng)分具有密切相關(guān)性[20]?；贑CTA檢測(cè)結(jié)果，Opolski等建立了CT-RECTOR評(píng)分，納入臨床變量（CTO介入治療失敗史，閉塞時(shí)間≥12個(gè)月或不詳）和 CCTA 變量（多處冠狀動(dòng)脈閉塞，鈍頭樣閉塞殘端， 嚴(yán)重鈣化占血管橫截面積≥50％、彎曲度≥45°），各變量賦值為1分并累加計(jì)總分[12]。CT-RECTOR評(píng)分能夠較好的預(yù)測(cè)導(dǎo)引導(dǎo)絲在30分鐘內(nèi)通過CTO的可能性[12]。其它CCTA 參數(shù)也已被用于預(yù)測(cè)操作的成功率。Chen等研究表明CCTA檢測(cè)到的CTO近段X線衰減值、閉塞病變長(zhǎng)度和總的冠狀動(dòng)脈鈣化積分可用于預(yù)測(cè)CTO PCI的預(yù)后[21]。

在首次前向PCI開通CTO失敗的患者中，Alessandrino等建立了CL評(píng)分，該評(píng)分包含臨床和冠脈造影的參數(shù)：既往CABG（+1.5分），既往心肌梗死 （+1），病變嚴(yán)重鈣化（+2），CTO病變長(zhǎng)度＞20mm（+1.5），非LAD CTO病變（+1）和鈍頭樣閉塞殘端（+1）[13]。評(píng)分合計(jì)為0~1，＞1但＜3，≥3但＜5和≥5分分別判定為PCI成功高、中、低和極低可能。CL評(píng)分可能較適用于那些還沒開展逆向或雜交手術(shù)的中心。

在一項(xiàng)慢性完全閉塞性病變的前瞻性全球注冊(cè)研究，PROGRESS CTO研究（the Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention）中，研究者報(bào)告了采用雜交技術(shù)實(shí)施CTO血運(yùn)重建的有效性和安全性[22]。基于此研究提出的PROGRESS CTO評(píng)分可用于評(píng)估采用雜交技術(shù)完成CTO病變PCI的成功率，包含近端纖維帽模糊不清（1分）、中或重度迂曲（1分）、回旋支CTO （1分）和缺乏可供介入操作使用的側(cè)支血管（1分） 四個(gè)造影參數(shù)[14]。

最近，我們建立了一種新的預(yù)測(cè)評(píng)分——ORA評(píng)分[O：開口位置（1 分）；R：側(cè)枝血管灌注＜Rentrop 2級(jí)（2分）；A：年齡＞75歲（1分）[15]。這種預(yù)測(cè)評(píng)分模型的特點(diǎn)是簡(jiǎn)單易用，便于記憶，可用于預(yù)測(cè)CTO 前向和逆向技術(shù)失敗的可能性?；谠u(píng)分結(jié)果可將CTO病變患者分為四個(gè)亞組，分?jǐn)?shù)越高，手術(shù)操作難度越大，成功可能性越低。

最后，Liu等[16]提出一種危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，包含年齡≥75 歲（1分）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%（1分）、基線血清肌酐＞1.5mg/dL（2分）三個(gè)參數(shù)，在預(yù)測(cè)CTOPCI術(shù)后對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)方面具有與Mehran評(píng)分相似的預(yù)測(cè)精度。

結(jié)論

總之，預(yù)測(cè)評(píng)分絕不僅是一種風(fēng)潮，還是一種預(yù)測(cè)CTO導(dǎo)絲通過、PCI成功率甚至臨床預(yù)后的有用工具。因此，這種應(yīng)用應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步普及。對(duì)術(shù)者來說，最大的挑戰(zhàn)在于甄別由不同評(píng)分得到的多重信息并從中得出正確結(jié)論。此外，預(yù)測(cè)評(píng)分能夠用于篩選適合PCI的CTO患者，以確保獲得更好的心血管預(yù)后