不想錯過每日推送？

臨床上，我們經(jīng)常遇見右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）的患者，由于RBBB本身不產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)異常，臨床上常無癥狀，通常不予特殊處理。而左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）更容易讓人聯(lián)想到器質(zhì)性心臟病和預(yù)后不良。

比如，新發(fā)或可疑新發(fā)LBBB，若持續(xù)存在心肌缺血癥狀，則視為STEMI等危癥，有急診血運(yùn)重建指征。

可是，胸痛遇上新發(fā)或可疑新發(fā)RBBB呢？此時(shí)的RBBB還是一個(gè)無辜的路人嗎？我們?nèi)ゼ痹\看一看——

下一步該怎么辦呢？

心電圖未見到明確ST段抬高，不符合STEMI診斷，也不符合其他STEMI等危癥表現(xiàn)，沒有急診冠脈造影指征，診斷急性非ST段抬高型心肌梗死，收住院藥物保守治療先。

入院后患者多次發(fā)作胸痛，硝酸甘油治療有效，故第二天行冠脈造影。但結(jié)果讓人大吃一驚：右冠狀動脈（RCA）近段完全閉塞，TIMI血流0級——冠脈造影提示急性閉塞（圖2）。植入2枚藥物支架后TIMI血流恢復(fù)3級。

圖2 患者冠脈造影結(jié)果：RCA近段完全閉塞，前向TIMI血流0級。

時(shí)間就是心肌（Time is myocardium）！對于急性閉塞的冠脈應(yīng)爭分奪秒開通罪犯血管（IRA）、恢復(fù)血流，以挽救瀕死心肌。但該患者心電圖既無ST段抬高、也無STEMI等危癥表現(xiàn)，僅有新發(fā)RBBB，為何冠脈造影出現(xiàn)完全閉塞的IRA？新發(fā)的RBBB和AMI有關(guān)系嗎？

翻閱資料才發(fā)現(xiàn)，有心肌缺血癥狀的患者，新發(fā)RBBB可以是AMI的主要心電圖表現(xiàn)、而不合并AMI的特征性ST-T改變，并且新發(fā)RBBB與IRA近段閉塞及前向TIMI血流0/1級強(qiáng)相關(guān)。雖然人們認(rèn)識RBBB已經(jīng)很久，但是直到2017年，RBBB才首次被列入急診冠脈造影的指征寫入指南——《2017年ESC STEMI患者管理指南》建議，RBBB患者持續(xù)存在心肌缺血性癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮急診冠脈造影、必要時(shí)行PCI再灌注治療，但證據(jù)級別并不高。

同為束支傳導(dǎo)阻滯（BBB），為什么LBBB早早位列急診冠脈造影及血運(yùn)重建頭牌，而RBBB卻遲遲沒有得到認(rèn)可？

這可大錯特錯了！文獻(xiàn)報(bào)道，急性心梗伴新發(fā)RBBB的發(fā)生率為3.0%～29.0%，整體上高于LBBB（0.5%～9.0%）。

這是因?yàn)橛沂Ъ?xì)長、位置表淺，更易受到缺血影響；再加上其近段由室間隔前動脈和房室結(jié)動脈雙重供血、中段和遠(yuǎn)段僅由室間隔前動脈獨(dú)立供血。而左束支較為粗大，接受前降支和后降支雙重血供，抗缺血能力相對較強(qiáng)。所以，AMI合并RBBB的發(fā)生率較合并LBBB高。

因此，我們在急診會診心肌梗死的患者，碰到RBBB的概率要高于LBBB。

No！No！No！AMI合并新發(fā)或可疑新發(fā)RBBB患者多為IRA近段閉塞，其中約2/3的IRA來自前降支（LAD）近段閉塞，1/3的IRA來自右冠脈（RCA）近段閉塞。此類患者梗死面積大、TIMI血流分級低，具備平均Killip分級高、惡性心律失常比率高、院內(nèi)死亡率高的“三高”特點(diǎn)。

AMI伴RBBB時(shí)約1/3可發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）（常見于RCA近段閉塞引起房室結(jié)動脈受累、房室結(jié)供血下降），且因已有希-浦系統(tǒng)傳導(dǎo)受累，故出現(xiàn)完全性AVB時(shí)，很少經(jīng)過二度Ⅱ型AVB過渡而突然發(fā)生。由于這類完全性AVB的心室逸搏節(jié)律緩慢，易發(fā)生阿-斯綜合征。另外，束支傳導(dǎo)阻滯之后，在浦肯野纖維網(wǎng)內(nèi)易形成不穩(wěn)定的折返環(huán)，從而誘發(fā)心室顫動。  

因此，急診遇到持續(xù)心肌缺血發(fā)作、合并RBBB的患者，需提高警惕，此類患者有可能冠脈血管近段急性閉塞，AMI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)早期識別、早期向家屬告知風(fēng)險(xiǎn)、早期計(jì)劃冠脈造影。

長期以來，RBBB被認(rèn)為不會掩蓋心電圖復(fù)極變化或者Q波形成，繼而不會影響STEMI的心電圖診斷。因?yàn)槔碚撋希笫倚募〖?xì)胞數(shù)量多，心室除極時(shí)，左室除極向量占綜合向量比重大，因此，LBBB會影響QRS波的前40 ms，可掩蓋病理性Q波的出現(xiàn)，影響AMI的診斷；RBBB時(shí)，右室除極延緩，心室整體除極的起始向量與正常除極的起始向量無本質(zhì)差別，RBBB影響的只是QRS波的后40 ms，使得V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R’波，但不掩蓋病理性Q波出現(xiàn)，不影響AMI的診斷。

另外，RBBB對心室復(fù)極影響小，其繼發(fā)性ST-T改變在合并AMI時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)樵l(fā)性ST-T改變，即不掩蓋ST段抬高（這與LBBB不同）。因此形成了“RBBB人畜無害”的刻板印象。

但是，隨著診斷技術(shù)的提高和介入等再灌注治療的成熟，等待病理性Q波形成以明確診斷耗時(shí)過久，不符合盡早血運(yùn)重建挽救心肌的理念；此外，2011年，Petr Widimsky等人在《歐洲心臟雜志（EHJ）》上發(fā)表文章《AMI合并RBBB的急診血管成形術(shù)：新發(fā)RBBB是否應(yīng)該作為急診再灌注的指征寫入未來的指南》，文中指出，RBBB引起的繼發(fā)性ST-T改變（右胸導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置）可抵消急性心梗早期缺血、損傷性ST段抬高或T波高尖，或削減ST段抬高的幅度，使得早期準(zhǔn)確診斷AMI合并RBBB變得困難，一部分患者錯失血運(yùn)重建最佳時(shí)機(jī)。該理論得到多個(gè)團(tuán)隊(duì)認(rèn)可并被多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)，也因此“心肌缺血癥狀合并新發(fā)RBBB”被推薦急診冠脈造影而寫入指南。

首先，我們需要明確一個(gè)事實(shí)，AMI合并RBBB的發(fā)生率不低于、甚至高于AMI合并LBBB；

其次，AMI合并新發(fā)RBBB往往提示梗死面積大、TIMI血流0/1級概率高，容易合并惡性心律失常、心源性休克等高風(fēng)險(xiǎn)，此類患者對急診血運(yùn)重建的需求更為迫切，盡早開通罪犯血管對改善預(yù)后意義重大；

再次，新發(fā)RBBB可以是AMI的主要心電圖表現(xiàn)，而不合并AMI的特征性ST-T改變，此時(shí)應(yīng)密切結(jié)合患者癥狀及心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果等決定是否行急診冠脈造影。

因此，下次去急診會診胸痛患者，除了STEMI和STEMI等危癥，新發(fā)或可疑新發(fā)RBBB也是急診冠脈造影及血運(yùn)重建的重要指征，需要高度警惕。