1.1 細胞因子介導T細胞的非特異性活化擴增

白細胞介素(IL)2是抗原刺激后活化T細胞分泌的一種多效性細胞因子，能夠刺激T細胞的增殖并增強殺傷活性，在T細胞免疫應答中發(fā)揮關(guān)鍵作用。19世紀80年代，重組IL-2的出現(xiàn)使得IL-2用于臨床抗腫瘤治療成為可能。IL-2單獨使用或者聯(lián)合應用的臨床試驗，在黑色素瘤等腫瘤治療中取得一定效果。近年來，IL-2已應用于治療HCC，Bertelli等發(fā)現(xiàn)，不能手術(shù)的HCC患者，經(jīng)IL-2治療后，患者的生存率得到提高。Palmieri等發(fā)現(xiàn)，采用超低劑量的IL-2(1 MIU/d)(1 000 MIU=1 IU)治療，能夠一定程度控制HCC的進展。但是，直接使用IL-2進行抗腫瘤治療會產(chǎn)生嚴重的不良反應，患者能夠耐受的全身用藥劑量有限，因此并未取得顯著療效。

近來的部分臨床前研究還發(fā)現(xiàn)，其他IL如IL-15、IL-18等也具有直接活化T細胞并介導抗HCC的作用，但是臨床療效尚未證實。

1.2 治療性腫瘤疫苗介導T細胞的特異性活化擴增

由于IL-2等細胞因子非特異性活化T細胞具有局限性，采用特定腫瘤抗原作為治療性腫瘤疫苗，通過主動免疫擴增腫瘤特異性T細胞克隆的方法更有優(yōu)勢。治療性腫瘤疫苗是指將腫瘤抗原以多種形式導入患者體內(nèi)，以激活患者自身免疫系統(tǒng)，識別和殺傷腫瘤，從而控制或清除腫瘤。用于制備疫苗的腫瘤抗原主要包括腫瘤相關(guān)抗原和腫瘤新生抗原兩種。腫瘤相關(guān)抗原并非腫瘤細胞所特有，是指在腫瘤中異常高表達，但也少量存在于正常細胞的抗原。最主要的腫瘤相關(guān)抗原類型為癌-睪丸抗原，這類抗原在腫瘤細胞和睪丸細胞中均有表達，而在除睪丸、胎盤外的正常組織中均不表達，如黑色素瘤抗原基因-A1、黑色素瘤抗原基因-A3和紐約食管鱗狀上皮癌抗原1等。由于睪丸不表達人類白細胞抗原(HLA)Ⅰ類和Ⅱ類分子，所以睪丸細胞中的癌-睪丸抗原不能被T細胞識別，因此癌-睪丸抗原在免疫學上可考慮為具有腫瘤特異性。但是，這些抗原仍屬于自身成分，自身的T細胞在胸腺發(fā)育過程中已經(jīng)建立腫瘤相關(guān)抗原的“中樞免疫耐受”，因此免疫細胞對腫瘤相關(guān)抗原的識別和反應能力有限。根據(jù)2015年的一項meta分析，單一的腫瘤相關(guān)抗原疫苗治療并不能對HCC患者產(chǎn)生顯著的臨床效果。

一項關(guān)于甲胎蛋白(AFP)治療性腫瘤疫苗的Ⅰ期臨床試驗前瞻性研究，對15例HCC患者皮下注射AFP衍生肽(AFP357和AFP403)發(fā)現(xiàn)，15例患者均未發(fā)生嚴重不良反應，其中4例患者檢測到AFP357特異性CD8+T細胞，1例患者完全緩解。提示，如果免疫表位選擇得當，腫瘤相關(guān)抗原疫苗也可能產(chǎn)生顯著的臨床療效。而有研究顯示，基于腫瘤新生抗原的治療性疫苗能有效阻止腫瘤進展。腫瘤新生抗原是指腫瘤中的基因突變而編碼出的新的未知蛋白質(zhì)或多肽。腫瘤新生抗原不但具有良好的腫瘤特異性，還具有更高的異質(zhì)性，更容易被機體的免疫系統(tǒng)識別。上述概念在對黑色素瘤患者的治療中得到了很好的驗證，對HCC的新抗原疫苗甚至是個體化疫苗的研發(fā)有很好的指導作用。但是，新抗原疫苗治療HCC能否取得顯著的療效，需要更多的臨床試驗給予支撐。

1.3 外源性補給非特異T細胞

無論是細胞因子刺激還是腫瘤疫苗的主動免疫，均在患者的體內(nèi)直接活化和擴增T細胞；而過繼細胞治療則是在體外擴增T細胞之后，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。過繼細胞治療通過具有抗腫瘤活性的自然宿主細胞，或用CAR、TCR進行基因改造的宿主細胞，成功介導了多種腫瘤的顯著消退，包括黑色素瘤、宮頸癌、淋巴瘤、白血病、膽管癌和神經(jīng)母細胞瘤。早在1988年，美國國家癌癥研究所的Rosenberg等就嘗試將IL-2激活擴增后的淋巴因子激活的殺傷細胞回輸至患者體內(nèi)，殺傷腫瘤細胞，隨后又出現(xiàn)了細胞因子誘導的殺傷細胞和樹突狀細胞活化的細胞因子誘導的殺傷細胞。細胞因子誘導的殺傷細胞是一種非特異外源性補給T細胞的細胞療法，含有由細胞因子(γ干擾素、IL-1及IL-2)和抗CD3抗體在體外培養(yǎng)的外周血單個核細胞中刺激產(chǎn)生的異質(zhì)性CD8+效應T細胞群體。這種細胞治療已得到廣泛研究，并應用于包括HCC在內(nèi)的癌癥患者的治療。一項薈萃分析共納入了8個研究，與未經(jīng)免疫治療的對照組(912例)相比，HCC細胞免疫治療組(949例)的患者生存獲益顯著，其中1年、3年和5年的無復發(fā)生存率和總生存率均得到改善。

1.4 外源性補給特異T細胞

回輸至患者體內(nèi)的細胞因子誘導的殺傷細胞因缺乏對腫瘤細胞的特異性，殺傷效果較弱，雖能使患者一定程度獲益，但是療效相對有限。而腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)多具有腫瘤特異性，因此從TIL中擴增T細胞并回輸，相較于從外周血單個核細胞中擴增T細胞而言，所獲得T細胞克隆的腫瘤特異性更好。Rosenberg和Dudley從癌癥患者的腫瘤組織中提取了TIL，經(jīng)體外擴增培養(yǎng)后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，應答率高達50%。但是TIL療法有很多限制，只有對于類似黑色素瘤這種結(jié)構(gòu)松散、容易分離提取免疫細胞的腫瘤組織，才能方便獲取TIL進行體外擴增。HCC患者中，由于肝硬化等因素導致腫瘤組織質(zhì)地堅硬，從腫瘤中分離和擴增培養(yǎng)TIL的難度很高。另外，如果腫瘤組織中的TIL數(shù)量過少，或者活力較差，均使得基于TIL的治療方式無法實施。因此TIL療法一直未能獲得廣泛應用，而CAR-T和TCR-T治療技術(shù)因為能夠克服上述的局限性而逐漸得以推廣。

CAR-T和TCR-T技術(shù)的共同之處在于通過基因改造的手段實現(xiàn)T細胞受體對特異性癌癥細胞抗原的識別能力和攻擊能力，因此統(tǒng)稱為T細胞受體重新定向技術(shù)。CAR由細胞外結(jié)合域、鉸鏈區(qū)、跨膜域和一個或多個細胞內(nèi)信號域組成，其中細胞外結(jié)合域主要來源于腫瘤抗原反應性抗體的單鏈可變片段，而細胞內(nèi)信號域通常包括CD28和(或)4-1BB。截至2018年3月，全球正在進行的753項抗腫瘤細胞治療開發(fā)中，404項研究為CAR-T細胞療法，其中的73項研究以CD19作為CAR-T細胞的靶點。

磷脂酰肌醇蛋白聚糖3定位于細胞膜表面，在HCC中的表達水平顯著增高，已成為HCC治療的一個CAR-T靶點。根據(jù)2017年美國臨床腫瘤協(xié)會年會公布的Ⅰ期臨床試驗數(shù)據(jù)，13例接受磷脂酰肌醇蛋白聚糖3 CAR-T細胞治療的HCC患者，有2例患者實現(xiàn)了3年無瘤生存，這為之后的以磷脂酰肌醇蛋白聚糖3為靶點的CAR-T治療HCC的臨床試驗提供了依據(jù)。與CAR不同的是，TCR可識別主要組織相容性復合體分子遞呈的抗原多肽，并介導T細胞的活化和免疫反應。近年來，基于TCR的細胞療法TCR-T逐漸受到重視。在黑色素瘤、滑膜肉瘤和多發(fā)性骨髓瘤中，基于TCR-T治療的客觀緩解率(ORR)高達50%～80%。在HCC中，也有靶向HBV抗原和AFP的TCR-T的相關(guān)臨床研究正在進行。在因HBV相關(guān)HCC接受肝移植的患者中，HBV抗原在HCC轉(zhuǎn)移或者復發(fā)病灶中(但不在供體肝臟)表達，利用表達HBV抗原特異性TCR的T細胞，能夠有效控制肝移植術(shù)后HCC的轉(zhuǎn)移病灶和HBV的再次感染。另外，Adaptimmune公司針對HCC中高頻率表達AFP的特點，開發(fā)了一個高親和力的治療性TCRAFP 332 T，目前正在開展Ⅰ期臨床試驗，也是一項有前景的治療選擇。

1.5 免疫檢查點抑制劑恢復T細胞殺傷活性

近年來，人們發(fā)現(xiàn)了抗腫瘤免疫應答中的抑制性檢查點，最引人關(guān)注的是細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4、程序性細胞死亡蛋白1(PD-1)和程序性細胞死亡配體1(PD-L1)。腫瘤細胞中PD-L1表達水平上調(diào)是腫瘤限制宿主免疫攻擊的關(guān)鍵機制，通過結(jié)合腫瘤特異性CD8+T細胞上的受體PD-1，可以抑制T細胞的殺傷功能。若能夠阻斷HCC細胞表面的抑制性配體與T細胞表面的抑制性受體結(jié)合，就可以逆轉(zhuǎn)T細胞的耗竭功能，恢復免疫識別和免疫攻擊，從而增強抗腫瘤免疫反應。在黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤等部分晚期癌癥中，免疫檢查點抑制劑已成為目前最有效的治療方法。以非小細胞肺癌為例，PD-1/PD-L1單抗治療使得晚期非小細胞肺癌患者的5年生存率由過去的不到5%提高到了16%，大大提高了腫瘤患者的生存預期。目前美國食品藥品管理局批準上市銷售的細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4單抗有伊匹單抗，PD-1/PD-L1單抗有納武單抗、帕博利珠單抗、阿特珠單抗、Avelumab、度伐魯單抗；中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準上市銷售的單抗除了納武單抗、帕博利珠單抗外，還有特瑞普利單抗和信迪利單抗。目前，已在晚期HCC領(lǐng)域進行了多項免疫檢查點抑制劑臨床試驗探索，HCC中單一PD-1/PD-L1抗體的ORR達10%～20%，為PD-1抑制劑納入晚期HCC治療指南，并推薦作為二線治療提供了有力依據(jù)。其中，最先開展并完成的CheckMate 040研究發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，該研究的結(jié)果顯示:未接受索拉非尼治療的初治患者，使用納武單抗治療后ORR在20%～23%，中位總生存期達28.6個月；而接受過索拉非尼治療的患者，使用納武單抗治療后ORR為16%～19%，中位總生存期約為15個月，表明PD-1單抗具有治療晚期HCC患者的潛力?；诖隧椗R床試驗，納武單抗于2017年9月獲得美國食品藥品管理局快速審批批準用于HCC患者的二線治療，用藥前無須進行PD-L1表達檢測。

KEYNOTE-224顯示，104例曾接受索拉非尼治療的HCC患者接受帕博利珠單抗治療后，1%的患者達到完全緩解，16%的患者達到部分緩解，ORR為17%，另有44%的患者病情穩(wěn)定，可見，PD-1單抗用于治療晚期HCC患者的效果顯著，這也進一步支持了在HCC患者中使用帕博利珠單抗進行二線治療。

2019年美國臨床腫瘤協(xié)會年會發(fā)布了納武單抗聯(lián)合伊匹單抗治療晚期HCC的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示ORR可達31%，最長中位生存期達23個月，證實免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用的優(yōu)越性。我國研發(fā)的PD-1單抗SHR-1210聯(lián)合阿帕替尼治療晚期HCC、胃癌和食管胃結(jié)合部癌的NCT02942329研究顯示，在8例可評價療效的HCC患者中，ORR和疾病控制率分別為50%和93.8%，認為PD-1單抗聯(lián)合抗血管生成靶向藥物有治療晚期HCC的潛力。更優(yōu)的單藥或者聯(lián)用方案正在探索中，以明確免疫檢查點抑制劑在HCC治療中的價值，并逐步走向大規(guī)模的HCC臨床治療應用。

1.6 增強T細胞功能的免疫調(diào)節(jié)劑

吲哚胺2，3-雙加氧酶能夠催化腫瘤微環(huán)境中的色氨酸代謝，造成色氨酸短缺，進而影響T細胞的活性。使用免疫檢查點抑制劑治療，會誘導HCC微環(huán)境中的吲哚胺2，3-雙加氧酶表達上調(diào)，導致免疫檢查點抑制劑的適應性抵抗。一項Ⅰ/Ⅱ期臨床研究KEYNOTE-037發(fā)現(xiàn)，吲哚胺2，3-雙加氧酶抑制劑與帕博利珠單抗聯(lián)用，能夠使55%的晚期實體瘤(包括黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎母細胞癌、子宮內(nèi)膜癌、尿路上皮癌和鱗狀細胞癌)患者出現(xiàn)客觀反應，這種聯(lián)合治療方法給HCC的治療提供了有力的依據(jù)。 

以T細胞為核心的免疫治療能使一些HCC患者從中獲益，但是部分治療應答的患者最終還是會出現(xiàn)免疫逃逸和耐藥。如HLA或β2-微球蛋白編碼基因突變或缺失導致抗原呈遞受阻、編碼干擾素相關(guān)受體的Janus激酶1或Janus激酶2基因的突變會阻礙干擾素受體信號轉(zhuǎn)導，從而抵抗PD-1抗體的治療。另外，HLA-Ⅰ類分子的基因型也會影響免疫檢查點抑制劑的療效，如HLA-B*15:01基因型可能會削弱T細胞受體的作用強度，從而影響對新抗原的有效識別，導致腫瘤發(fā)生免疫逃逸。而非T細胞依賴的免疫治療方法，可作為腫瘤發(fā)生免疫逃逸后的替代選擇。

2.1 NK細胞治療

肝臟內(nèi)NK細胞數(shù)量龐大，占肝臟淋巴細胞總數(shù)的30%以上，同時肝臟駐留的NK細胞的分化和功能狀態(tài)也異于外周血和脾臟中的NK細胞，對腫瘤的殺傷能力更強。有研究在HCC肝移植治療后，通過靜脈注射來自供肝的活化NK細胞，Ⅰ期臨床試驗結(jié)果顯示安全有效。另外，永生化的NK細胞系NK-92細胞對包括HCC在內(nèi)的各種惡性腫瘤均具有高度毒性，已成功進入臨床試驗階段，NK-92細胞具有持續(xù)和無限的增殖能力，臨床試驗也證明NK-92細胞具有安全性，并已取得一定的臨床療效。

NK細胞對腫瘤的殺傷能力雖弱于T細胞，但能夠識別和殺傷因HLA分子缺失而逃避T細胞殺傷的腫瘤細胞，是對以T細胞為核心治療策略的一個很好的補充。

2.2 溶瘤病毒

溶瘤病毒具有可選擇性破壞腫瘤細胞而不損傷正常細胞的特性，可通過多種機制促進抗腫瘤T細胞應答，包括刺激促炎細胞因子的產(chǎn)生和破壞免疫抑制細胞類型，如腫瘤微環(huán)境中的癌相關(guān)成纖維細胞；此外，溶瘤病毒感染產(chǎn)生的促炎環(huán)境可以將免疫抑制細胞類型(如M2型巨噬細胞)轉(zhuǎn)化為更強的抗腫瘤表型；最后，溶瘤病毒可以通過上調(diào)參與抗原的加工和遞呈的通路，包括增加腫瘤細胞的主要組織相容性復合體的表達，提高免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的識別。

JX-594是一種溶瘤牛痘病毒，選擇性地在表皮生長因子受體-大鼠肉瘤病毒通路異?；罨?、胸苷激酶過度表達的腫瘤細胞中復制，從而保證該病毒特異性侵染HCC細胞，避免損害正常細胞。另外，JX-594還能表達人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子，通過裂解腫瘤細胞釋放抗原、分泌細胞因子調(diào)控免疫微環(huán)境等機制促進抗腫瘤免疫應答，對晚期HCC患者療效顯著。目前已有溶瘤病毒和免疫檢查點抑制劑聯(lián)合治療的臨床試驗，這些組合療法可能提高免疫敏感腫瘤(如黑色素瘤)的應答率，也可能增加對免疫檢查點抑制劑耐藥腫瘤治療的敏感性。