在肋鎖間隙水平，臂叢的干逐漸移行為束，在此位置，臂叢的三束均位于腋動脈外側(cè)，位于鎖骨下肌和前鋸肌之間，再往遠端，臂叢的三束彼此分開，仍圍繞腋動脈，位于胸大肌深面。

圖1▲

肋鎖間隙入路臂叢的功能解剖，注意臂叢三束與近端腋動脈的關(guān)系

BP：臂叢

AV：腋靜脈

AA：腋動脈

Clavicle：鎖骨

Subclavius：鎖骨下肌

Deltoid：三角肌

cephalicvein：頭靜脈

Pectoralismajor（cut）：胸大肌

Pectoralisminor（cut）：胸小肌

在肋鎖間隙水平臂叢的三束和腋動脈的位置相對恒定，典型的超聲圖像表現(xiàn)為腋動脈外側(cè)圓形高回聲結(jié)構(gòu)（注釋：三束外膜表現(xiàn)為高回聲，三束表現(xiàn)為低回聲），外側(cè)束最表淺，后束和內(nèi)側(cè)束分別位于外側(cè)和內(nèi)側(cè)，三束共同包裹于臂叢的鞘內(nèi)。

前鋸肌深面通?？梢钥吹降诙吒呋芈暯Y(jié)構(gòu)，腋靜脈位于腋動脈內(nèi)側(cè)、鎖骨下肌深面，是一個可壓縮的低回聲結(jié)構(gòu)。

圖2▲

肋鎖間隙水平臂叢的超聲圖像和對應(yīng)的解剖示意圖

AA：腋動脈

AV：腋靜脈

MC：內(nèi)側(cè)束

LC：外側(cè)束

PC：后束

R2：第二肋

Pleura：胸膜

Pectoralismajor muscle：胸大肌

Subclaviusmuscle：鎖骨下肌

Serratusanterior muscle：前鋸肌

基本事實：與外側(cè)鎖骨下窩入路相比，肋鎖間隙入路臂叢的結(jié)構(gòu)更為表淺，臂叢三束位于胸大肌深面、腋動脈外側(cè)（更為集中）。

肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯適用于肩部以下手術(shù)，與其他臂叢阻滯技術(shù)一樣，上臂內(nèi)側(cè)的皮膚可能不會被麻醉（該區(qū)域由肋間臂神經(jīng)支配，T2）。

如有需要，可通過上臂內(nèi)側(cè)、腋窩遠端皮下注射局麻藥來阻滯上臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺。

圖3▲

患者體位：仰臥，頭略微轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，同側(cè)手臂外展90°（如果可能）。

體表標志：鎖骨中點和喙突。

溫馨提示：手臂外展有助于臂叢神經(jīng)成像，手臂外展后可以使相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)更表淺。

▲圖4 肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯時患者的體位

掃描技術(shù)：

將超聲探頭放置在鎖骨下窩內(nèi)側(cè)，緊貼鎖骨且與之平行，識別腋動脈。

調(diào)整超聲探頭向頭側(cè)傾斜的程度，使超聲束垂直于神經(jīng)和血管。此操作手法將使得位于腋動脈外側(cè)、表淺的臂叢三束成像為三角形的高回聲結(jié)構(gòu)，將改善臂叢三束成像。

▲圖5

肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯的超聲探頭放置位置和超聲圖像

AA：腋動脈

AV：腋靜脈

MC：內(nèi)側(cè)束

LC：外側(cè)束

PC：后束

R2：第二肋

Pleura：胸膜

Pectoralismajor muscle：胸大肌

Subclaviusmuscle：鎖骨下肌

Serratusanterior muscle：前鋸肌

1. 采用平面內(nèi)技術(shù)，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針，針尖位于臂叢三束之間（最好位于外側(cè)束和后束之間）。

2. 回抽無血，給予1-2ml局麻藥水分離，以確定正確的注藥間隙。

3. 15-20ml局麻藥即可完成阻滯。通常單獨阻滯也是可以的：臂叢外側(cè)束（5ml）、臂叢后束和內(nèi)側(cè)束（10-15ml）。

謹記：理想的擴散是單次注射后局麻藥將臂叢三束分開。結(jié)締組織隔膜通常將外側(cè)束與內(nèi)側(cè)束和后束分隔開，所以，每個間隔需要兩次單獨注射。

▲圖6

超聲解剖示意圖，采用平面內(nèi)技術(shù)，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針，注射后藥液在三束之間擴散。

注：另一種方法也是平面內(nèi)技術(shù)，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針，靶目標位置是腋動脈和外側(cè)束之間。

我院麻醉科的改良內(nèi)側(cè)入路肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯也是采用該入路，改良的原因在于：

• 外側(cè)入路進針過程中可能會有喙突這個骨性結(jié)構(gòu)阻擋，臨床操作實施困難；

• 其次，超聲探頭外側(cè)是鎖骨下窩凹陷（或胸大肌三角肌間隙），探頭加壓后導(dǎo)致凹陷更為嚴重，不利于進針操作；而內(nèi)側(cè)入路進針則無上述顧慮，但仍要注意不要損傷腋動脈。

▲圖7

超聲解剖示意圖：亦可以采用平面內(nèi)技術(shù)，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針，注射位置如圖所示

▲圖8 肋鎖間隙臂叢阻滯局麻藥選擇

1. 為了改善超聲圖像和臂叢三束的可視化效果，對超聲探頭施加適度壓力并傾斜超聲探頭朝向頭側(cè)。

2. 在注射前松開超聲探頭并開啟彩色多普勒，有助于確定頭靜脈和胸肩峰動脈的位置。

3. 每3-5ml回抽一次，以降低血管內(nèi)注射的風(fēng)險。

4. 如果注射壓力高（>15psi），切勿繼續(xù)注藥。

一般我們在尋找肋鎖間隙臂叢神經(jīng)的時候，探頭放于鎖骨中點下方且平行于鎖骨：依次掃查5個連續(xù)的切面：鎖骨→鎖骨下肌→PECS→頭靜脈→鎖骨下入路臂叢三束，鎖骨下肌平面是最佳阻滯平面。

北京協(xié)和醫(yī)院崔旭蕾教授以前稱肋鎖間隙臂叢為“改良的鎖骨上臂叢”，那時還沒有“肋鎖間隙臂叢”這個名稱；同時崔旭蕾老師指出：

“個人體會肋鎖間隙的意義不在于肋和鎖，而在于神經(jīng)再次匯聚（聚集的意義就不說了），此后又逐漸分開。匯聚的部位往往在頭靜脈匯入腋靜脈之前，即鎖骨下肌平面，當然也有變異。

肋鎖間隙臂叢阻滯從外向內(nèi)進針，胸膜在內(nèi)側(cè)，除非阻滯針穿過神經(jīng)否則不會刺到胸膜，這是香港威爾斯親王醫(yī)院karmakar教授一直認為的肋鎖間隙臂叢阻滯非常安全的原因”。

對于臂叢三束間的結(jié)締組織間隔，上海嘉會國際醫(yī)院趙達強老師的臨床體會是：臂叢三束間的確有間隔，所以，正確的操作針尖務(wù)必位于臂叢三束之間，注藥后最好能看到局麻藥將臂叢三束分開，這樣操作臨床阻滯不全的發(fā)生率會降低一些。

我個人體會，肋鎖間隙臂叢的位置相對于經(jīng)典鎖骨下臂叢入路來說，會更表淺一些，所以，只要能找到正確的阻滯平面，操作難度并不是很大，臨床容易掌握和普及；

對于部分肥胖、鎖骨粗短的患者的肋鎖間隙的確不容易成像，一般這種情況下不必強行實施肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯，臨床操作安全第一，可以換一種入路來進行阻滯，比如北京積水潭醫(yī)院麻醉科最鐘愛的腋路臂叢神經(jīng)阻滯，或者采用稱為上肢麻醉中“脊麻”的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。

▲圖9 案例1

1. 困難氣道特征：中心性肥胖，無牙，Mallampati分級：III級，短頸，甲頦距離<2指。

2. 鎖骨上區(qū)術(shù)前掃描-鎖骨上區(qū)空間有限，側(cè)支循環(huán)血管擴張。

3. 鎖骨下區(qū)術(shù)前掃描-旁矢狀位平面內(nèi)技術(shù)，深部阻滯，組織回聲差，成像不佳。

4. 在超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢阻滯-肋鎖間隙入路下成功實施手術(shù)。

▲圖10 案例2

困難氣道：中心型肥胖，Mallampati分級：IV級，短頸，水牛背，頸部脂肪瘤，甲頦距離<2指，在超聲引導(dǎo)肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯下實施手術(shù)。

圖片來源：

BehZ Y , Hasan M S . Ultrasound-Guided Costoclavicular ApproachInfraclavicular Brachial Plexus Block for Vascular Access Surgery[J].The Journal of Vascular Access, 2017, 18(5):57-61.

原文鏈接：

https://app./courses/costoclavicular-brachial-plexus-block/lessons/anatomy-19/

1. 黎建金,虞雪融.經(jīng)肋鎖間隙入路行臂叢神經(jīng)阻滯的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2018, v.24(13):176-181.
2. 新青年麻醉論壇推送(點擊查看）最新方法！超聲引導(dǎo)下肋鎖徑路臂叢神經(jīng)阻滯
3. 騰訊視頻：超聲引導(dǎo)下經(jīng)肋鎖間隙鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯