不明原因發(fā)熱鑒別診斷（表格版）

愛讀書的云朵 2019-08-16

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來源：醫(yī)學之聲作者：文哥

急性發(fā)熱怎么鑒別，一文弄懂。

急性發(fā)熱分為感染性和非感染性發(fā)熱，感染主要包括病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、螺旋體、立克次氏體、原蟲、蠕蟲感染等。肺感染性發(fā)熱主要包括結締組織病、變態(tài)反應性疾病、過敏性疾病、腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)熱，創(chuàng)傷、手術、燒傷后吸收熱，內(nèi)分泌代謝疾病，散熱障礙如種樹、熱射病等。此外還有不明原因發(fā)熱，發(fā)熱病程超過兩周者為疑難發(fā)熱。

一、急性發(fā)熱的病因分類及相應臨床表現(xiàn)

分類		主要疾病	臨床表現(xiàn)
急性感染性疾病	病毒	病毒性感冒	以畏寒、寒戰(zhàn)、高熱急性起病，伴全身感染中毒癥狀
		急性病毒性肝炎	畏寒、發(fā)熱，伴黃疸及消化道癥狀
		乙型腦炎	發(fā)熱伴中樞癥狀，腦脊液檢查異常
		脊髓灰質炎	流行季節(jié)+接觸史+發(fā)熱伴上感癥狀
		傳染性單核細胞增多癥	發(fā)熱、臟器腫大、周圍血出現(xiàn)異形淋巴細胞，噬異凝集試驗陽性
		流行性出血熱、巨細胞病毒感染、SARS、AIDS、禽流感等。各有特點
	細菌	社區(qū)獲得性肺炎	高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛，肺實變
		感染性心內(nèi)膜炎	高熱、血培養(yǎng)陽性、心臟彩超發(fā)現(xiàn)瓣膜改變
		急性腎盂腎炎	腰痛+尿路刺激征，尿常規(guī)提示膿尿
		急性膽系感染	上腹絞痛+黃疸
		結核病	PPD（+），胸片、胸部增強CT，T-Spot
		傷寒、副傷寒	肥達試驗+外斐氏試驗（+），骨髓培養(yǎng)傷寒桿菌（+）
	支原體、衣原體、立克次氏體		熱程短、自限性，病原體不同臨床表現(xiàn)各異
急性非感染性發(fā)熱	結締組織疾病	風濕熱	環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、心臟炎、游走性多關節(jié)炎、舞蹈病
		SLE	皮膚、關節(jié)炎、腎臟、血液多系統(tǒng)受累抗核抗體、抗Sam抗體等免疫學指標異常
		類風濕關節(jié)炎急性期	RF高滴度陽性，關節(jié)畸形及侵蝕性破壞（累及四肢小關節(jié)）
		多發(fā)性肌炎/ 皮肌炎	近端肢體肌無力；CK↑；肌活檢、肌電圖異常
		白塞病	復發(fā)性口腔潰瘍、皮膚病變、眼炎
		系統(tǒng)性血管炎	多臟器受累，ANAC陽性，根據(jù)具體分類表現(xiàn)不同
		成人Still病	高熱，中毒癥狀輕，伴皮疹、關節(jié)癥狀，抗生素治療無效但激素效果明顯，排除其他感染性疾病
		復發(fā)性多軟骨炎活動期	耳鼻喉等軟骨受累，多并發(fā)SLE、PM/DM
	腫瘤	急性白血病	發(fā)熱、貧血、出血、骨髓涂片提示原始細胞＞30%
		淋巴瘤	發(fā)熱伴淋巴結腫大，由此產(chǎn)生的的壓迫癥狀，多系統(tǒng)受累，部分患者有周期性發(fā)熱
		惡性組織細胞病	高熱，肝脾腫大，全血細胞減少，進行性衰竭
		再生障礙性貧血	骨髓造血功能低下，全血細胞減少，貧血、出血、感染綜合征
	代謝性疾病	甲狀腺危象	高熱、心動過速、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化道癥狀
		垂體危相	高熱，循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、精神異常
		痛風急性發(fā)作	發(fā)熱、關節(jié)炎反復發(fā)作，高尿酸血癥，痛風石
	栓塞性疾病	肺栓塞、心梗、腸系膜栓塞及其他臟器血管栓塞臨床表現(xiàn)各異
	藥物熱	用藥史，多伴皮疹
	其他	熱射病
原因不明	夏秋季節(jié)多見，年輕人，有感染中毒癥狀，查體及實驗室檢查無異常，除外急性器質性疾病。

二、熱度、熱型、發(fā)熱時相

熱度	輕度37.3-38℃ 中度38.1-39℃ 高熱39.1-41℃ 超高熱＞41℃
熱型分類	稽留熱：T 39-40℃數(shù)日到數(shù)周，24h體溫波動＜1℃
	弛張熱：T持續(xù)升高＞39℃，24h波動＞2℃
	波狀熱：數(shù)日上升至高峰，后逐漸下降至低熱或常溫，一段時間再發(fā)，體溫曲線波浪狀起伏
	間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常。無熱期持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期、無熱期交替
	回歸熱：驟升39℃，持續(xù)數(shù)天驟降至正常，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性交替
	不規(guī)則熱：時間不規(guī)律
歌訣	風濕敗血馳張熱,化膿炎癥重結核；大葉稽留又傷寒,間歇瘧疾腎盂炎；霍奇回歸布氏波,結核肺炎不規(guī)則。
發(fā)熱時相	①體溫上升期：乏力，肌肉酸痛，畏寒、寒戰(zhàn)等。驟升型：數(shù)小時達39～40℃，伴寒戰(zhàn)，見于瘧疾、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎，幼兒伴驚厥。緩升型：逐步上升、數(shù)日達高峰，不伴寒戰(zhàn)，見于傷寒、結核、布魯菌病。 ②高熱期：體溫上升至高峰保持一段時間，無寒戰(zhàn)，面紅、皮膚灼熱、呼吸加快、口唇干燥。持續(xù)時間因疾病不同而各異。 ③體溫下降期：病因消除或得到控制，致熱原的作用減弱、消失，體溫下降，產(chǎn)熱＜散熱，出汗多。驟降：數(shù)小時迅速下降至正常，伴大汗淋漓，見于輸液反應、瘧疾、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎。漸降：體溫數(shù)日降至正常，傷寒、風濕熱。

三、診斷與鑒別診斷

1.現(xiàn)病史采集：發(fā)熱病程、起病緩急、熱型特點，伴隨癥狀。注意詢問有無到過疫區(qū)、傳染病接觸史、動物昆蟲叮咬、養(yǎng)貓狗羊等動物接觸史、食物毒物攝入、冶游史。初診時做的血常規(guī)、胸片等相關檢查及后續(xù)的診療過程，退熱藥、抗生素、激素等的使用情況。

2.查體

生命體征：體溫升高1℃心率相應增加12～15次/分，若超過15次/分，考慮甲亢、心衰、病毒性心肌炎；相對緩脈見于偽熱、藥物熱、傷寒、布魯菌病、構體病、甲減。體溫升高1℃呼吸頻率升高2-4次/分，如呼吸頻率明顯增加提示存在呼吸系統(tǒng)感染或代謝性酸中毒。老年患者出現(xiàn)神志改變應考慮重癥感染可能。

頭頸部：特定部位感染：中耳炎、鼻竇炎；頸部淋巴結、腫塊、甲狀腺檢查；頸項強直考慮CNS感染有腦膜刺激征；咽充血、扁桃體腫大化膿；腮腺腫大。

心肺腹部：心肺聽診，排查肺部感染、心內(nèi)膜炎；腹部關注壓痛、反跳痛，腹膜刺激征，肝脾腫大，肝區(qū)叩擊痛，腹水，墨菲征、麥氏點壓痛等。

持續(xù)高熱伴貧血、出血、肝脾大、淋巴結腫大→血液系統(tǒng)疾?。?/span>

稽留熱、腹脹、肝脾大、緩脈、玫瑰疹→傷寒；

周期性規(guī)律發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、脾大、貧血→瘧原蟲；

粒缺→關注肛周膿腫所致發(fā)熱；

女性排查盆腔感染。

皮膚四肢：皮疹、瘀斑、關節(jié)及軟組織感染。

發(fā)熱1天后出疹、多見于水痘；發(fā)熱4天左右出疹、多見于麻疹；發(fā)熱5天至1周出疹、多見于斑疹傷寒或傷寒；發(fā)熱伴環(huán)形紅斑或結節(jié)性紅斑，游走性關節(jié)痛，心臟雜音，見于風濕熱；發(fā)熱于用藥1周左右出現(xiàn)，用藥后感染控制，體溫正常后再次發(fā)熱，伴皮疹、瘙癢、關節(jié)肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒細胞輕中度升高增高，要考慮藥物熱；發(fā)熱伴多形性紅斑，面部蝶形紅斑，合并多器官功能障礙，抗核抗體陽性，考慮SLE；發(fā)熱伴有四肢對稱性出血性皮疹，關節(jié)痛，尿血，腹痛癥狀，見于過敏性紫癜；金色葡萄球菌膿毒癥患者的皮疹為出血性皮疹，頂端有膿點，可行涂片檢查。長期臥床患者注意檢查是否存在壓瘡。

3. 輔助檢查

三大常規(guī)，胸片、胸部CT等影像學檢查，炎癥指標（CRP、PCT、US-CRP），血清抗體檢查（支原體、衣原體、EB病毒、巨細胞病毒等），流感抗體，T細胞亞群分析，血、尿、痰培養(yǎng)和藥敏試驗；免疫學檢查（抗ENA抗體譜、風濕三項、自免五項、RF檢測等）；腰穿、骨穿等。

病原體相關檢查：結核相關的檢查包括結核抗體試驗、PPD、γ干擾素釋放試驗、痰涂片找結核桿菌；肥達+外斐氏試驗；登革熱抗體檢測；G試驗和GM試驗（真菌）；。

4. 明確感染灶和病情嚴重程度

受累系統(tǒng)	呼吸系統(tǒng)	危重：細菌性肺炎伴呼吸衰竭急癥：細菌性肺炎、扁桃體周圍膿腫、會厭炎非急癥：中耳炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、流感、結核病
	心血管系統(tǒng)	急癥：心內(nèi)膜炎、心包炎
	消化系統(tǒng)	危重癥：急性腹膜炎急癥：急性闌尾炎、、膽囊炎、憩室炎、腹腔膿腫、急性胰腺炎非急癥：結腸炎、小腸炎、急性細菌性痢疾
	泌尿生殖系統(tǒng)	急癥：腎盂腎炎、輸卵管卵巢炎、急性盆腔炎非急癥：急性膀胱炎、附睪炎、前列腺炎
	神經(jīng)系統(tǒng)	危重癥：腦膜炎、海綿竇血栓形成急癥：腦炎、顱內(nèi)膿腫
	皮膚軟組織	急癥：急性蜂窩組織炎、軟組織膿腫、壓瘡
	全身性疾病	危重癥：感染性休克、膿毒癥

5.癥狀體征與可能病因

癥狀、體征	常見病因
寒戰(zhàn)	細菌性肺炎、膿毒癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、輸液/血反應、急性溶血。此時需急查血培養(yǎng)。
結膜充血	麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病
單純皰疹	細菌性肺炎、流感、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎
淋巴結腫大	傳單、風疹、淋巴結結核、淋巴瘤、局灶性化膿性炎癥、絲蟲病、白血病、轉移瘤。反應性增生。需要查淋巴結彩超，必要時活檢。
肝脾腫大	傳單、病毒性肝炎、膽道感染、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病、布氏桿菌病。
出血	重癥感染；急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、病毒性肝炎、重癥肝炎、斑疹傷寒；血液病：急性白血病、重度再障、惡性組織細胞病。
關節(jié)腫痛	膿毒癥、風濕熱、結締組織病、痛風、猩紅熱、布氏桿菌病
皮疹	麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕熱、結締組織病、藥物熱
昏迷	先發(fā)熱后昏迷：流行性腦脊髓膜炎、乙腦、斑疹傷寒、中毒性菌痢先昏迷后發(fā)熱：急性腦卒中、藥物中毒

四、急診處理原則

1. 退熱治療：

①高熱、超高熱＞39.1，查找病因同時積極降溫退熱、對癥處理，生命體征不穩(wěn)定者立即開始經(jīng)驗性治療。

②高溫中暑、高熱伴休克或心功能不全，兒童，惡性腫瘤患者，立即退熱治療。物理降溫：冷、溫水擦浴，冰袋。退熱藥物：布洛芬混懸液q4h～q6h，退熱栓塞肛。注意退熱過程中大量出汗后容量不足對血流動力學影響，囑患者多飲水，必要時靜脈補液。

2.抗生素：

首先明確感染灶，采集各種培養(yǎng)標本后，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、既往史、過敏史綜合判斷發(fā)熱可能病因及相關并發(fā)癥，進行經(jīng)驗性抗生素治療，首選廣譜抗生素，待病原學結果出來，針對性敏感抗生素。

3.綜合治療：

休克者液體復蘇、監(jiān)測血流動力學變化，必要時使用血管活性藥物；氣道阻塞者建立人工氣道，呼吸衰竭者機械通氣；高熱驚厥可使用鎮(zhèn)靜藥（安定）。

五、案例分析

患者女性，21歲，因“反復發(fā)熱半月，加重5天”入院，半月前（7月1日）因室外與室內(nèi)溫差過大出現(xiàn)發(fā)熱，T 38.5℃，無惡寒，無頭暈頭痛，無咳嗽鼻塞、腹痛腹瀉、惡心嘔吐，自服藿香正氣液后發(fā)熱好轉，7月9日體溫降至正常。7月11日再次出現(xiàn)發(fā)熱，T 39-40℃，夜間加重，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無寒戰(zhàn)，無頭痛胸悶、腹痛腹瀉、尿頻尿急等不適，社區(qū)醫(yī)院就診，予靜脈用藥治療（具體不詳），無明顯好轉。昨日至我院急診就診，查血分析：WBC 20E+9/L、NEU% 91.8%，生化八項+心酶五項+肝功八項未見明顯異常，尿組合：白細胞數(shù)30個/ul、尿白細胞酯酶2+；胸片未見異常，予靜滴舒普深，口服布洛芬、肌注復方安林巴比妥等對癥治療，體溫降至37℃，今日T39-40℃，為進一步診治，急診以“發(fā)熱查因”收入我科。入院癥見：神清，精神一般，疲倦乏力，發(fā)熱，T39.5℃，惡心欲吐，無咳嗽胸悶、腹痛腹瀉、尿頻尿急，納差，眠可，二便調。

月經(jīng)史：周期規(guī)律，無痛經(jīng)，28-32天/6-7天。

既往體健，既往史無特殊。

查體：體型偏瘦。左側耳后、左側頸前三角區(qū)觸及腫大淋巴結，咽部見濾泡，扁桃體、腮腺無腫大，心肺腹查體無特殊，心率119次/分。

入院后查β-HCG、血培養(yǎng)+藥敏（左手、右手），中段尿培養(yǎng)+藥敏，三大常規(guī)，生化全套，PCT，ESR，感染八項，免疫指標（風濕三項、自免五項、血管炎三項、抗ENA抗體譜），病原學相關（肥達+外斐氏反應、呼吸道病原體IgM八聯(lián)檢、登革熱病毒血清學三項、流行性出血熱病毒抗體兩項、結核桿菌抗體、PPD、γ-干擾素釋放試驗），甲功七項+甲狀腺彩超，細胞形態(tài)，胸部+上腹部+盆腔CT平掃+增強+四維尿路成像。

結果：血分析：NEU% 73.1%、HGB 96g/L；PCT 1.76ng/ml；細胞形態(tài)：白細胞總數(shù)未見增減，分類見中性桿狀核8%、中性分葉核71%、淋巴細胞15%、單核細胞6%、成熟紅細胞大小不等，血小板形態(tài)大致正常。尿組合：（高倍鏡）白細胞數(shù)31HPF、尿白細胞酯酶2+、白細胞數(shù)173個/ul；風濕三項：CRP 119g/L、ESR 64mm/h；呼吸道病原體IgM八聯(lián)檢：肺炎支原體弱陽性；其余檢查未見異常。出院前復查血分析、尿組合、尿培養(yǎng)均未見異常。

胸部+上腹部+盆腔CT平掃+增強+四維尿路成像：1.左腎彌漫性病變，考慮腎盂腎炎，并腹膜后多發(fā)淋巴結腫大，左腎靜脈前胡桃夾征；2.肝多發(fā)小囊腫，盆腔少量積液；胸部CT未見異常。

診斷：1.泌尿系感染 2.結節(jié)性甲狀腺腫 3.輕度貧血

治療方案：靜滴注射用哌拉西林他唑巴坦鈉Q8H（15/7-21/7），熱毒寧注射液。