缺血性心臟病合并心衰，如何優(yōu)化治療？

耘禾 2019-08-12

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點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家

廖新學(xué)教授

廖新學(xué)，教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部黨總支書(shū)記、副主任，心內(nèi)一科主任。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)高血壓血管病專(zhuān)家委員會(huì)常委、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、廣東省老年保健協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科委員會(huì)副主委、廣東省健康管理學(xué)會(huì)男性健康分會(huì)副主委、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)醫(yī)師分會(huì)常委、廣東省健康管理學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委。從事心血管疾病的臨床與科研工作29年，研究方向?yàn)楦哐獕翰?、冠心病、心律失常、心衰等?/span>

缺血性心肌病，單純血運(yùn)重建并不夠

包括心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變等在內(nèi)的缺血性心臟病是心衰的重要病因之一。對(duì)于此類(lèi)患者，血運(yùn)重建固然重要，可以緩解心肌缺血，改善生存。但血運(yùn)重建后出現(xiàn)慢性心衰的患者并不罕見(jiàn)，這是由于血運(yùn)重建時(shí)已有心肌細(xì)胞死亡、心肌纖維化進(jìn)展、左心室重構(gòu)、殘存的動(dòng)脈粥樣硬化病變?nèi)钥赡苷T發(fā)心功能不全等多種原因造成。

因此，在缺血性心臟病所致心衰中，藥物治療同樣不可或缺，長(zhǎng)期、規(guī)范的藥物治療有助于控制危險(xiǎn)因素、降低剩余心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最終改善預(yù)后。

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦的心衰治療藥物包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、伊伐布雷定和洋地黃類(lèi)藥物等。

其中最值得關(guān)注的是新近獲批的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，此類(lèi)藥物針對(duì)的是既往心衰治療中被忽視的神經(jīng)體液失衡，沙庫(kù)巴曲纈沙坦，發(fā)揮降低血壓、降低容量負(fù)荷、抗心肌纖維化、改善心室重構(gòu)等多種作用。

PARADIGM-HF研究提示，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片使心衰患者的主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡和心衰住院)風(fēng)險(xiǎn)降低20％，心臟性猝死減少20％。這一針對(duì)現(xiàn)有心衰經(jīng)典治療活性藥物依那普利的有效性研究也證實(shí)，心衰優(yōu)化治療的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

真實(shí)病例分享：
缺血性心臟病合并心衰，如何優(yōu)化治療？

病例

（本病例由阜外華中心血管病醫(yī)院閆瑞醫(yī)生提供）

★ 病例資料

▎基本情況：

患者，女性，48歲，因“發(fā)作性胸悶、胸痛9年”入院。

▎現(xiàn)病史：

2010年因急性前壁心肌梗死就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行介入治療，介入術(shù)中可能發(fā)生心包填塞，急診外科開(kāi)胸治療，未行冠脈搭橋手術(shù)。術(shù)后長(zhǎng)期服藥，仍有間斷胸悶、胸痛不適發(fā)作，反復(fù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。2017年因胸悶、胸痛外院急診，行冠脈造影示“左主干至前降支嚴(yán)重狹窄，回旋支次全閉塞，右冠脈正常，可見(jiàn)向前降支提供側(cè)枝循環(huán)”，心臟彩超示“左心增大、心功能差”，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，家屬拒絕手術(shù)。2018年7月再次因胸悶、胸痛就診我院，為進(jìn)一步診治收入院。

▎既往史：

高血壓病史9年，最高達(dá)160/90 mmHg，長(zhǎng)期服用藥物治療，血壓控制尚可。

▎個(gè)人史：

吸煙史20余年，60支/日，戒煙7年余，無(wú)飲酒史。

▎體格檢查：

心率75次/分，血壓110/70 mmHg。心臟濁音界擴(kuò)大、二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3~4級(jí)雜音，肺部聽(tīng)診大致正常，雙下肢輕度水腫，余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。

▎輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶及肌鈣蛋白正常，血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)等大致正常。腦鈉肽（BNP）3871 pg/ml。

心電圖（ECG）：1. 竇性心律、2. 室性早搏成對(duì)出現(xiàn)、3. 胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良、4. ST-T異常，5. QTc延長(zhǎng)。

圖1：患者入院心電圖檢查

超聲心動(dòng)圖：

左室壁階段性運(yùn)動(dòng)異常，左心增大，二尖瓣大量反流，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）73 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）27%，二尖瓣返流面積8.7 cm²。

圖2：患者入院超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

胸片：雙肺紋理增多，心影增大，心胸比約為0.67，主動(dòng)脈鈣化。

圖3：患者入院胸片檢查結(jié)果

▎入院診斷：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性前壁心肌梗死、缺血性心臟病、心功能Ⅲ級(jí)；
高血壓病2級(jí)（極高危）。

入院診治過(guò)程：患者入院后經(jīng)以下藥物積極治療后癥狀明顯改善，未行介入治療，出院后規(guī)律口服藥物治療。

表1：初始藥物治療方案

疾病進(jìn)展及處理：2019年3月發(fā)作胸悶不適就診，仍以藥物治療為主，好轉(zhuǎn)后出院。

2019年5月因胸悶、胸痛就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，治療期間發(fā)作室速、室顫，行電除顫后轉(zhuǎn)入我院。查體心率70~80次/分，血壓100/60 mmHg，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示竇性心律，頻發(fā)室早。超聲心電圖示LVDd 57 mm，LVEF 33%，二尖瓣中度返流。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）3561 pg/ml。肌鈣蛋白：63.87 pg/ml。心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)大致正常。予調(diào)整治療方案，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片加量至100 mg bid，另加用胺碘酮200 mg bid。

此外，于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（冠脈造影示：左主干及近段狹窄80%，末端狹窄99%，前降支完全閉塞，回旋支完全閉塞，右冠正常，遠(yuǎn)端可見(jiàn)向左冠狀動(dòng)脈提供側(cè)枝循環(huán)。IABP支持下開(kāi)通前降支閉塞，自前降支近端至左主干植入2枚支架。）術(shù)后患者病情穩(wěn)定，心率50次/分，血壓90/60 mmHg。訴頭暈不適，行動(dòng)態(tài)心電圖：頻發(fā)室早、竇性停搏。建議置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD），患者未同意。

圖4 ：復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果

▎疾病轉(zhuǎn)歸：

調(diào)整治療方案后患者癥狀好轉(zhuǎn)，NT-proBNP水平及心臟超聲結(jié)果提示好轉(zhuǎn)，于2019年5月出院，出院時(shí)已停用美托洛爾及胺碘酮。

表2：具體治療方案調(diào)整過(guò)程

表3：BNP變化情況

表4：心臟彩超變化情況

★ 診治體會(huì)：

這是一例典型的缺血性心臟病合并心力衰竭患者，合理應(yīng)用了藥物（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片加量至100 mg bid）和非藥物治療（IABP支持下的PCI），因而獲得了令人滿(mǎn)意的結(jié)果。

★ 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

▎病史與診斷：

患者病史描述清晰，輔助檢查全面，體檢規(guī)范。該患者為中年女性，主訴發(fā)作性胸痛9年，2010年因急性前壁心肌梗死于外院診治，入院查BNP3871 pg/ml，LVEF 27%，結(jié)合病史和體征，輔助檢查結(jié)果，診斷為冠心病，缺血性心臟病，陳舊性前壁心肌梗死，心臟擴(kuò)大，頻發(fā)室性早搏，心功能Ⅲ級(jí)，高血壓2級(jí)（極高危）。

▎治療方案：

患者為缺血性心臟病，心功能Ⅲ級(jí)，入院后進(jìn)行再I(mǎi)ABP支持下行冠脈介入治療，積極改善患者心臟血運(yùn)情況。入院時(shí)血壓為110/70 mmHg，根據(jù)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018推薦，使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是合理的，初始劑量為50 mg bid，后逐漸加量至100 mg bid，并根據(jù)患者血壓、外周循環(huán)等情況調(diào)整至患者最大可耐受劑量。

患者已使用抗血小板藥物、他汀、β受體阻滯劑等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，可考慮在此基礎(chǔ)上聯(lián)用曲美他嗪改善能量代謝。

經(jīng)積極的藥物治療及介入干預(yù)，患者癥狀改善，復(fù)查BNP下降，左室明顯減小，LVEF增加，心衰好轉(zhuǎn)，是一例成功的規(guī)范治療病例。

對(duì)于缺血性心臟病患者，藥物和非藥物治療同樣重要。血運(yùn)重建只是暫時(shí)的，只有長(zhǎng)期、規(guī)范的藥物治療才可以降低患者長(zhǎng)期剩余心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片作為首個(gè)臨床應(yīng)用的ARNI,基于PARADIGM-HF研究，成為中外心力衰竭診斷和治療指南推薦使用治療HFrEF藥物之一（Ⅰ類(lèi)B級(jí)），有助于改善心衰的預(yù)后癥狀，提高生活質(zhì)量。

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