很容易被誤診的一類疾病，所有風(fēng)濕科醫(yī)生都應(yīng)警惕！

Zhaojunchao404 2019-08-11

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當(dāng)神經(jīng)、血管受壓迫時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)肢體的疼痛、麻木、功能障礙等。這些癥狀和體征跟很多經(jīng)典的風(fēng)濕疾病相似。因此，風(fēng)濕科醫(yī)生也必須了解相關(guān)疾病，從而避免誤診、避免給病人帶來(lái)更大痛苦。

（了解更多疾病以避免誤診）

胸廓出口綜合征 (thoracic outlet syndrome, TOS) 也叫頸臂神經(jīng)血管受壓綜合征（cervicobrachial neurovascular compression syndorme）。該病是一個(gè)經(jīng)典的神經(jīng)、血管受壓的一類疾病。

根據(jù)受壓迫的組織不同，TOS 可以分為 3 大類：

臂叢受壓引起的神經(jīng)性 TOS(nTOS)；可引起上肢麻木、感覺(jué)障礙和肌無(wú)力。
鎖骨下靜脈受壓引起的靜脈性 TOS(vTOS)；引起深靜脈血栓形成和肢體腫脹。
鎖骨下動(dòng)脈受壓引起的動(dòng)脈性 TOS(aTOS)；引起遠(yuǎn)端血栓栓塞、用力時(shí)手臂疼痛 (「上肢缺血性疼痛」) 或急性動(dòng)脈血栓形成。

一

TOS 相關(guān)的解剖學(xué)

胸廓出口以脊柱、第 1 肋和胸骨所構(gòu)成的骨性結(jié)構(gòu)為界。橫穿胸廓出口的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷可發(fā)生在 3 個(gè)不同的間隙內(nèi)：斜角肌三角、肋鎖間隙和胸小肌間隙。

1. 斜角肌三角（scalene triangle）：前斜角?。╝nterior scalene muscle）起自 3-6 頸椎 (C3-C6) 橫突，止于第 1 肋骨的內(nèi)緣和上表面，形成斜角肌三角的前緣。中斜角肌（middle scalene muscle）起自 2-7 頸椎 (C2-C7) 橫突，大致止于第 1 肋骨的后側(cè)面，形成斜角肌三角的后壁。第 1 肋骨上緣形成斜角肌三角的底。該三角最常見(jiàn)臂叢神經(jīng)（brachial plexus）受壓。

2. 肋鎖間隙（costoclavicular space）：由第 1 肋（first rib）和鎖骨（clavicle）之間的區(qū)域組成。鎖骨下靜脈（subclavian vein）最可能在此受壓。

3. 胸小肌間隙（pectoralis minor space）：胸小?。╬ectoralis minor muscle）和胸壁分別構(gòu)成胸小肌間隙的前后緣。臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈和鎖骨下靜脈均通過(guò)此間隙進(jìn)入上臂。

（從上到下，分別為斜角肌三角、肋鎖間隙、胸小肌間隙，參考 2）

二

TOS 的發(fā)病機(jī)制

發(fā)育異常、損傷和某些體力活動(dòng)會(huì)使患者易出現(xiàn)神經(jīng)血管受壓。

最常見(jiàn)是骨、肌肉的發(fā)育異常。比如，頸肋、第 1 肋骨畸形、斜角肌附著變異等。發(fā)育異常導(dǎo)致間隙縮小。

外傷的慢性炎癥導(dǎo)致解剖改變，從而帶來(lái) TOS。比如鎖骨、第一肋骨骨折。職業(yè)工作、運(yùn)動(dòng)員反復(fù)的動(dòng)作也可能導(dǎo)致肌肉異常肥大、反復(fù)損傷等從而導(dǎo)致 TOS。

（運(yùn)動(dòng)員反復(fù)的動(dòng)作可能最終導(dǎo)致 TOS）

三

TOS 的臨床特征

1. 神經(jīng)性 TOS(nTOS)：疼痛、感覺(jué)障礙、麻木和肌無(wú)力。最常見(jiàn)手尺側(cè)緣、前臂、上臂內(nèi)側(cè)疼痛。同時(shí)有感覺(jué)異常。但也可能并不局限于特定的周圍神經(jīng)分布范圍。任何需抬高或持續(xù)使用手臂或手部的活動(dòng)都可使癥狀加重復(fù)現(xiàn)。臂叢神經(jīng)長(zhǎng)期重度受壓可導(dǎo)致肌無(wú)力和單側(cè)掌內(nèi)肌萎縮（大魚際側(cè)較小魚際側(cè)明顯），但這種情況非常罕見(jiàn)。

2. 靜脈性 TOS(vTOS)：患側(cè)肢體的腫脹可伴有疼痛和發(fā)紺；常有手指感覺(jué)異常，但這是手部腫脹 (而不是神經(jīng)受壓) 的表現(xiàn)。因不同程度的靜脈受壓或明顯的深靜脈血栓形成引起的上肢水腫是 vTOS 的特征。

3. 動(dòng)脈性 TOS(aTOS)：幾乎均與頸肋或肋骨畸形相關(guān)。手部缺血伴疼痛、皮膚蒼白、感覺(jué)異常和發(fā)冷等癥狀是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。這些癥狀是由來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈瘤的附壁血栓造成動(dòng)脈血栓栓塞所致。對(duì)于年輕女性患者，必須將其與雷諾現(xiàn)象相鑒別。

nTOS 最常見(jiàn)，是 TOS 的絕對(duì)主流。它主要見(jiàn)于年輕到中年女性。vTOS 約占 3%；在上肢劇烈重復(fù)用力的個(gè)體常見(jiàn)。通常發(fā)生在手臂高過(guò)肩平面時(shí)。在 vTOS 中，使用手臂數(shù)分鐘內(nèi)就可能出現(xiàn)前臂疲勞。aTOS 只占了 1%。

常用 Adson 試驗(yàn)來(lái)診斷 TOS。即囑患者深吸氣，頸部充分伸展，將頭轉(zhuǎn)向被檢查的一側(cè)；如果橈動(dòng)脈脈搏減弱，患者癥狀重現(xiàn)，測(cè)試結(jié)果是陽(yáng)性的。通常認(rèn)為該測(cè)試跟斜三角肌的壓迫有關(guān)。

（Adson 試驗(yàn)，來(lái)自參考 1）

還有針對(duì)肋鎖間隙的檢查手法。病人的肩膀向后和向下推擠，采用用力的夾臂軍姿。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減少、或者癥狀再現(xiàn)表明鎖骨和第一肋骨之間存在神經(jīng)血管壓迫。

（針對(duì)肋鎖間隙壓迫的檢查手法，來(lái)自參考 1）

舉手臂過(guò)頭，出現(xiàn)癥狀再現(xiàn)，或者橈動(dòng)脈搏動(dòng)減少則是陽(yáng)性。這說(shuō)明存在 TOS。

（另一種測(cè)試，來(lái)自參考 1）

但是，Adson 試驗(yàn)為代表的上述 3 個(gè)檢查手法的對(duì) TOS 的特異性不夠高；因此其臨床價(jià)值偏低，不建議作為常規(guī)檢查手法來(lái)協(xié)助診斷。

四

TOS 的診斷

神經(jīng)性 TOS(nTOS) 不易診斷。因?yàn)樯窠?jīng)電生理檢測(cè)具有高度特異性，但敏感性不夠。當(dāng)神經(jīng)電生理是模棱兩可時(shí)，有些醫(yī)生把它診斷為爭(zhēng)議性 TOS（或非特異性 TOS）。這些醫(yī)生認(rèn)為爭(zhēng)議性 TOS 是一種解剖學(xué)、病理生理不明確的疼痛綜合征。而不能無(wú)根據(jù)的肯定為 nTOS。

美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)推薦「斜角肌測(cè)試性注射」來(lái)協(xié)助診斷。前斜角肌內(nèi)注射局部麻醉劑后，癥狀減輕則為陽(yáng)性。他們建議如下 4 條至少滿足 3 條后，可診斷 nTOS。

（1）有胸廓出口處病變的體征和癥狀

（2）有神經(jīng)受壓的體征和癥狀

（3）沒(méi)有其他病變可能解釋這些癥狀

（4）恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行斜角肌測(cè)試性注射后出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)

研究證實(shí)，「斜角肌測(cè)試性注射」陽(yáng)性可預(yù)測(cè)手術(shù)減壓的成功。

CT 血管成像等影像學(xué)檢測(cè)可以協(xié)助靜脈性 TOS(vTOS)、動(dòng)脈性 TOS(aTOS) 的診斷。MRI 神經(jīng)成像也可用于檢測(cè)臂叢受壓，從而協(xié)助 nTOS 診斷。但它更多是排查是否有：退行性頸椎間盤或脊柱疾病、肩部疾病以及各種顱內(nèi)疾病。對(duì)確診 nTOS 的幫助不大。

（影像學(xué)檢查能協(xié)助診斷 TOS 但作用有限）

五

TOS 的治療

切記，如果沒(méi)有癥狀，單純的頸肋或其他發(fā)育異常則不需要治療。治療的目的是減輕癥狀、恢復(fù)功能。而不是為了所謂的解剖正常。

nTOS 應(yīng)首先進(jìn)行至少 4-6 周的專業(yè)物理治療。如物理治療無(wú)效，則可以考慮肌間溝內(nèi)注射類固醇、麻醉劑。不過(guò)還需更高質(zhì)量的對(duì)照研究來(lái)判斷療效。嚴(yán)重者需要手術(shù)去除解剖異常帶來(lái)的壓迫。癥狀越重則手術(shù)減壓的療效越明顯。但隨著時(shí)間推移，手術(shù)帶來(lái)的改善會(huì)逐漸消退。

對(duì)于動(dòng)脈、靜脈的 TOS 則予以溶栓再通，并予以外科手術(shù)減壓、甚至血管植入。外科手術(shù)的療效很理想，可減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

（必要時(shí)可采取手術(shù)治療）

作者：聶順利

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來(lái)自： Zhaojunchao404 > 《上肢及手》

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