某村30歲婦女，因妊娠41周在某基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院外科婦產(chǎn)病房待產(chǎn)時，仰臥伴有胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心音也時快時慢，而后醫(yī)院院長召集有關(guān)科室醫(yī)生和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行會診，最后決定實行剖宮手術(shù)。

手術(shù)當日晚，由于麻醉師請假，婦產(chǎn)科兩名醫(yī)生去外地實習，醫(yī)院決定由臨時麻醉師（系未經(jīng)正規(guī)培訓、無學歷人員）為其施行硬膜外麻醉術(shù)，采取單管穿刺，一次性注射1.4%利多卡因15ml。切皮前孕婦足趾可活動（未測麻醉平面）。而后普通外科主治醫(yī)師廖某及助手吳醫(yī)師開始為其施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，兒科醫(yī)師魏某負責心電監(jiān)護，并邀請外院婦產(chǎn)科醫(yī)生黃某（合同醫(yī)生）在手術(shù)臺旁協(xié)助。8月17日19時57分手術(shù)切到子宮肌層時，術(shù)者發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面呈暗紅色，孕婦出現(xiàn)胸悶心悸、惡心嘔吐、血壓下降等多個癥狀，心電監(jiān)護也發(fā)現(xiàn)問題，當即停止手術(shù)，給予靜脈推注麻黃堿、腎上腺素、利多卡因，增加靜脈通道，改鼻導(dǎo)管吸氧為面罩式吸氧（兩次插管不成功）。8分鐘后孕婦呼吸、心跳停止，當即進行搶救治療，最終因搶救無效死亡。20時40分剖宮去除胎兒，胎兒已死亡。

事故發(fā)生后，家屬悲痛欲絕，認為產(chǎn)婦胎兒是非正常死亡，醫(yī)院存在嚴重失誤。后經(jīng)法醫(yī)鑒定確認其死因為：該母女死亡系因仰臥低血壓綜合征、低血壓休克導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭所致，醫(yī)院應(yīng)負全責。根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法實施細則》有關(guān)規(guī)定，該母女死亡是一起一級醫(yī)療事故，責任人為普通外科主治醫(yī)師廖某和該基層醫(yī)院院長，后根據(jù)《刑法》等有關(guān)法律追究了當事人的法律責任，并醫(yī)院賠償受害者家屬43萬元。

這起醫(yī)療事故的性質(zhì)和后果十分嚴重，回顧整個救治過程，除了衛(wèi)生法盲，還有以下幾個主要原因：

1.醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)問題

一是技術(shù)水平低，專業(yè)基本功不扎實，所開展的業(yè)務(wù)技術(shù)有盲目性，這成為醫(yī)患糾紛的根源。在醫(yī)患糾紛原因的調(diào)研中，由于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)經(jīng)驗缺陷導(dǎo)致醫(yī)療事故的比例明顯高于技術(shù)性醫(yī)療事故，所以提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平非常重要。二是醫(yī)德責任方面，在本案中，專業(yè)醫(yī)生不在，醫(yī)院不建議患者就近到別的醫(yī)院生產(chǎn)，而是自行組織一些非產(chǎn)科的醫(yī)生進行剖宮手術(shù)，毫無責任感。

2.醫(yī)院缺乏有效的管理、監(jiān)督和處理制度

在當前醫(yī)院的不斷深化改革中，大部分醫(yī)院已有了比較健全的規(guī)章制度和責任制度，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理制度等松散不嚴，有章不循、違規(guī)操作等現(xiàn)象時有發(fā)生，各種狀況更易引發(fā)醫(yī)患糾紛。在本案中，術(shù)前會診流于形式，準備不充分，助手、麻醉師都是臨時就位，人員、器材、技術(shù)方面通通不符合規(guī)定。醫(yī)院對多專業(yè)的科室責任分工不明確，存在各自為政現(xiàn)象。

3.農(nóng)村基層醫(yī)療資源配置短缺

一是醫(yī)務(wù)人員，有經(jīng)驗的醫(yī)生護士很少，技術(shù)水平低下，二是醫(yī)院硬件設(shè)備跟不上，條件差。常有不同科室醫(yī)生存在一人兼多崗（專業(yè)知識）卻不夠的現(xiàn)象。本案中的廖某沒有系統(tǒng)的產(chǎn)科專業(yè)知識，對術(shù)中的緊急情況和產(chǎn)科急癥的應(yīng)急處理知識等缺乏了解，參與手術(shù)的人員在搶救時盲目操作錯失了搶救良機，最終釀成悲劇。