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??房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 （ＡＶＮＲＴ）是臨床中最為常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速，也是射頻消融治療的主要心律失常類(lèi)型之一。通常多見(jiàn)于女性，且隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)生率愈高。早期人們對(duì) ＡＶＮＲＴ的認(rèn)識(shí)有限，治療的方法包括外科手術(shù)及直流電消融效果均不盡如人意，且風(fēng)險(xiǎn)較高。射頻消融治療是 ２０世紀(jì) ８０年代末出現(xiàn)的一項(xiàng)技術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展及人們認(rèn)識(shí)的提高，射頻消融治療的成功率幾近 ９５％以上，而且安全性高，從根本上取代了其他方法，是目前 ＡＮＶＲＴ治療的首選方法。房室結(jié)的解剖在正常心臟，房室結(jié)位于右心房下部三尖瓣環(huán)的右纖維三角處。成人心臟房室結(jié)長(zhǎng) ５～７ｍｍ，寬 ５～７ｍｍ。組織學(xué)上，這些細(xì)胞較為細(xì)小，胞質(zhì)染色較淡，結(jié)區(qū)細(xì)胞之間有不同的膠原組織和間質(zhì)細(xì)胞。在靠近房室結(jié)的區(qū)域也有結(jié)締組織和一定數(shù)量的神經(jīng)纖維摻雜其中。房室結(jié)區(qū)包括位于上方的部分右心房及左心房、房間隔、中央纖維體、二尖瓣和下方的右心房、三尖瓣隔瓣、室間隔的右室面。
??房室結(jié)分為三個(gè)部分或?qū)哟?，即表層、中層和深層?/p>
??１來(lái)自右房下部、三尖瓣環(huán)、房間隔中部和左房的心肌纖維，插入?yún)R合至房室結(jié)的表層。其內(nèi)為散在的結(jié)區(qū)細(xì)胞，體積較小，中間混合有不同程度的心房細(xì)胞、脂肪、膠原纖維及神經(jīng)纖維。
??２中層細(xì)胞較為致密，細(xì)胞排列和走向不一，膠原纖維相對(duì)較少，僅有少量的神經(jīng)纖維和脂肪組織。
??３深層細(xì)胞更為致密，細(xì)胞排列及走向變異較大，膠原纖維明顯小于表層和中層。
??Ｔａｗａｒａ最早對(duì)房室結(jié)進(jìn)行了研究，提出房室結(jié)位于房間隔近三尖瓣環(huán)處，位于Ｋｏｃｈ三角內(nèi)。Ｋｏｃｈ三角是由 Ｔｏｄａｒｏ腱 （前上方）、冠狀靜脈竇口 （后方）和三尖瓣隔瓣組成。解剖學(xué)房室結(jié)位于間隔膜部，即 Ｋｏｃｈ三角頂點(diǎn)處 （圖 ６－１－１）。組織學(xué)上，房室結(jié)交界區(qū)有三組細(xì)胞組成：①心房肌和真性房室結(jié)之間的移行細(xì)胞。②真性房室結(jié)區(qū)。③膜部間隔的束區(qū)。
??房室結(jié)的供血主要來(lái)自房室結(jié)動(dòng)脈，后者 ９０％由右冠狀動(dòng)脈發(fā)出。
房室結(jié)折返的電生理機(jī)制
??一、房室結(jié)雙徑路及多路徑
??早在 １９１３年，Ｍｉｎｅｓ等就提出房室結(jié)內(nèi)可能存在兩條特定傳導(dǎo)區(qū)域，其傳導(dǎo)及恢復(fù)均不相同。后來(lái) Ｍｏｅ等的研究證實(shí)了房室結(jié)折返的機(jī)制在于房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)及不應(yīng)期迥異的兩條傳導(dǎo)路徑。其中快徑 （β徑路）的傳導(dǎo)速度快，但不應(yīng)期較長(zhǎng)；而慢徑 （α徑路）的傳導(dǎo)速度慢，但不應(yīng)期較短。這兩條傳導(dǎo)路徑的不同電生理特性是ＡＶＮＲＴ發(fā)生及維持的基礎(chǔ)。
??隨著臨床及基礎(chǔ)研究的不斷深入，目前認(rèn)為房室結(jié)雙徑路的發(fā)生率很高，在正常人群中，亦可近 ５０％ ～７７％。應(yīng)用心房程序早搏刺激可以檢測(cè)出房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象。心房期前刺激 （≤１０ｍｓ）時(shí)，房希傳導(dǎo)時(shí)間即 ＡＨ間期跳躍值大于 ５０ｍｓ即認(rèn)為存在房室結(jié)雙徑路。應(yīng)用心房期前刺激的聯(lián)律間期值與房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間做一個(gè)曲線(xiàn)圖，則可顯示房室結(jié)前向傳導(dǎo)功能。隨著心房 Ｓ１Ｓ２期前遞減刺激，一旦 ＡＨ間期跳躍大于 ５０ｍｓ時(shí)即表現(xiàn)出房室結(jié)前向傳導(dǎo) ＡＨ曲線(xiàn)的中斷 （圖 ６－１－２）。
??房室結(jié)逆向傳導(dǎo)功能也可通過(guò)心室期前刺激的室房傳導(dǎo)曲線(xiàn)反映出來(lái)；當(dāng)心室Ｓ１Ｓ２刺激遞減至某一配對(duì)間期時(shí)，ＶＡ間期的延長(zhǎng)跳躍值大于 ５０ｍｓ即可證實(shí)房室結(jié)逆?zhèn)鞔嬖陔p徑路現(xiàn)象。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)室房逆?zhèn)饔煽鞆睫D(zhuǎn)向慢徑時(shí)，其心房激動(dòng)的順序亦發(fā)生改變；最早的心房激動(dòng)點(diǎn) （ＥＡＡ）由希氏束轉(zhuǎn)至冠狀靜脈竇口。
??心房期前刺激時(shí)，若 ＡＨ間期延長(zhǎng)出現(xiàn)多次大于 ５０ｍｓ的跳躍時(shí)則可考慮存在房室結(jié)的多徑路。近 ５％ ～１０％的房室結(jié)雙徑路患者合并存在多徑路。
??以往的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為房室結(jié)雙徑路的組織學(xué)基礎(chǔ)在于房室結(jié)內(nèi)組織細(xì)胞的縱向分離。但近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，房室結(jié)移行細(xì)胞的各向異性傳導(dǎo)或電張力改變可能是房室結(jié)雙徑路的主要發(fā)生基質(zhì)。房室結(jié)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其移行部分可延伸至右房和左房，在致密的真性房室結(jié)內(nèi)細(xì)胞間存在縫隙連接，組織間多呈縱向排列，缺乏側(cè)側(cè)連接，這也是容易發(fā)生傳導(dǎo)不均一各向異性的原因。
??二、房室結(jié)折返的類(lèi)型
??根據(jù)參與折返的機(jī)制，目前將房室結(jié)折返分為：
??１慢快型 ＡＶＮＲＴ
??又稱(chēng)經(jīng)典型或常見(jiàn)型，是 ＡＶＮＲＴ最為常見(jiàn)的類(lèi)型，約占 ９０％。當(dāng)一個(gè)適時(shí)的房性早搏下傳時(shí)，由于傳導(dǎo)速度較快的 β徑路因其不應(yīng)期較長(zhǎng)故傳導(dǎo)受阻；而傳導(dǎo)速度較為緩慢的 α徑路因其不應(yīng)期較短故而激動(dòng)得以繼續(xù)下傳；當(dāng)激動(dòng)傳導(dǎo)至慢徑下端時(shí)，快徑已恢復(fù)興奮性，此時(shí)激動(dòng)則沿快徑逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生心房回波，同時(shí)激動(dòng)再沿慢徑下傳，如此周而復(fù)始發(fā)生 ＡＶＮＲＴ（圖 ６－１－３）。
??經(jīng)典型即慢快型 ＡＶＮＲＴ在心內(nèi)電生理檢查時(shí)，有以下特征：
??（１）房室結(jié)前傳的跳躍現(xiàn)象，即心房期前程序刺激時(shí)，ＡＨ間期延長(zhǎng)跳躍值大于 ５０ｍｓ。
??（２）心房激動(dòng)呈離心性擴(kuò)布，最早的心房激動(dòng)點(diǎn)位于希氏束。
??（３）心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心室拖帶后的心房激動(dòng)順序表現(xiàn)為 Ｖ－Ａ－Ｖ關(guān)系。
??（４）心動(dòng)過(guò)速時(shí)，房室同步激動(dòng) ＨＡ間期較短 （通常小于 ６０ｍｓ）。
??（５）心動(dòng)過(guò)速時(shí)在希氏束不應(yīng)期內(nèi)引入室性期前刺激，不會(huì)重整心房激動(dòng)；在脫離希氏束不應(yīng)期后引入心室早搏刺激時(shí)，心房可被激動(dòng)，但激動(dòng)順序與 ＡＶＮＲＴ相同。
??（６）心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)房室多為 １∶１關(guān)系，少數(shù)情況下可呈文氏、２∶１或完全分離。
??小部分 ＡＶＮＲＴ患者，其房室結(jié)前傳 ＡＨ曲線(xiàn)光滑并無(wú)傳導(dǎo)中斷跳躍現(xiàn)象。可能的原因有：①房室結(jié)快、慢徑的不應(yīng)期相近，應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素可顯露雙徑路。②刺激部位的心房功能不應(yīng)期較長(zhǎng)，影響了配對(duì)間期更短的心房期前刺激進(jìn)入房室結(jié)。③快、慢徑的傳導(dǎo)時(shí)間相差較小。極少數(shù)患者在竇律或心房刺激時(shí)，可表現(xiàn)為心室雙重反應(yīng)或 １∶２現(xiàn)象。
??２快慢型 ＡＶＮＲＴ
??又稱(chēng)少見(jiàn)型或不典型，約占 ＡＶＮＲＴ的 ５％ ～１０％?？鞆絺鲗?dǎo)快且不應(yīng)期短，慢徑傳導(dǎo)速度慢且不應(yīng)期長(zhǎng)。故而激動(dòng)沿快徑下傳，待激動(dòng)傳導(dǎo)至快徑下端時(shí)，慢徑的興奮性恢復(fù)，激動(dòng)則沿慢徑逆?zhèn)?；如此反?fù)形成折返。少見(jiàn)型 ＡＶＮＲＴ具有以下電生理特點(diǎn)：
??（１）心動(dòng)過(guò)速時(shí)的 ＡＨ間期較短 （＜１８０ｍｓ）。
??（２）長(zhǎng) ＲＰ型心動(dòng)過(guò)速，下壁導(dǎo)聯(lián) Ｐ波倒置。
??（３）心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)依賴(lài)于某一特定 ＨＡ間期即所謂的室房傳導(dǎo) “開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象。
??（４）心動(dòng)過(guò)速時(shí)，最早的心房激動(dòng)點(diǎn)位于冠狀靜脈竇口或附近。
??（５）心動(dòng)過(guò)速時(shí)在希氏束不應(yīng)期內(nèi)引入室性期前刺激，不會(huì)重整心房激動(dòng)；在脫離希氏束不應(yīng)期后引入心室早搏刺激時(shí)，心房可被激動(dòng)，但激動(dòng)順序不變。
??（６）以心動(dòng)過(guò)速相同的周長(zhǎng)起搏心室，其 ＨＡ間期大于心動(dòng)過(guò)速的 ＨＡ間期 （下部共徑）。
??（７）以心動(dòng)過(guò)速相同的周長(zhǎng)起搏心房，其 ＡＨ間期大于心動(dòng)過(guò)速 ＡＨ間期至少４０ｍｓ以上。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)快慢型 ＡＶＮＲＴ的最早心房激動(dòng)點(diǎn)位于 Ｋｏｃｈ頂點(diǎn)附近或主動(dòng)脈無(wú)冠竇，推測(cè)是其上部亞型；但尚未被肯定。
??３慢慢型 ＡＶＮＲＴ
??是一種特殊類(lèi)型，是兩條慢徑之間的折返，屬于房室結(jié)多徑路?？鞆接捎跊](méi)有逆?zhèn)骰蚰鎮(zhèn)鞴δ茌^差 （不應(yīng)期較長(zhǎng)），故而并不參與心動(dòng)過(guò)速的形成，僅僅作為激動(dòng)的“旁觀(guān)者”。臨床亦發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者通?？珊喜⒍喾N ＡＶＮＲＴ。
??慢慢型 ＡＶＮＲＴ的電生理特點(diǎn)有：
??（１）除最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)點(diǎn)位于冠狀靜脈竇口外，其他表現(xiàn)類(lèi)同慢快型 ＡＶＮＲＴ。
??（２）心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)依賴(lài)于慢徑逆?zhèn)鲿r(shí)的某一特定 ＨＡ間期。
??（３）以心動(dòng)過(guò)速相同的周長(zhǎng)起搏心室，其 ＨＡ間期大于心動(dòng)過(guò)速的 ＨＡ間期 （下
部共徑）。
??４左側(cè) ＡＶＮＲＴ
??約占 ＡＶＮＲＴ患者的 １５％左右。其體表心電圖及心內(nèi)電生理特點(diǎn)與經(jīng)典型ＡＶＮＲＴ并無(wú)不同，臨床表現(xiàn)也無(wú)特殊。僅僅是在常規(guī)右側(cè)消融房室結(jié)慢徑無(wú)效后，在左房或冠狀靜脈竇內(nèi)消融成功得以證實(shí)。其 ＨＡ間期通常很短 （≤１５ｍｓ）。部分病人在心房刺激時(shí)，可表現(xiàn)為雙重心室反應(yīng)。左側(cè) ＡＶＮＲＴ者其 ＡＨ間期及心動(dòng)周長(zhǎng)較右側(cè)慢快型 ＡＶＮＲＴ者要長(zhǎng)。
??三、心房和心室不是 ＡＶＮＲＴ折返環(huán)的必要組成
??長(zhǎng)期以來(lái)，有關(guān)心房和心室是否是房室結(jié)折返環(huán)的必要組成成分以及是否存在房室結(jié)上部及下部共徑等問(wèn)題一直存有爭(zhēng)議（圖 ６－１－４）。
??隨著導(dǎo)管射頻消融及電生理研究的深入，現(xiàn)已明確解剖學(xué)上的真性房室結(jié)與電生理房室結(jié)的概念及區(qū)域并不一致，后者的范圍涵蓋結(jié)周的心房組織。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)結(jié)周心房組織是由移行細(xì)胞組成，與正常的心房肌組織不同。外科手術(shù)分離 Ｋｏｃｈ三角頂部、冷凍消融真性房室結(jié)周心房組織、導(dǎo)管射頻消融冠狀靜脈竇口上方均可根治ＡＶＮＲＴ。這說(shuō)明結(jié)周組織參與房室結(jié)的折返。部分 ＡＶＮＲＴ發(fā)作過(guò)程中，可以出現(xiàn)室房逆?zhèn)魑氖匣?２∶１阻滯（圖 ６－１－５），ＡＶＮＲＴ亦可由心房撲動(dòng)或房顫轉(zhuǎn)變而來(lái) （圖６－１－６）；同時(shí)也可出現(xiàn)房室 ２∶１下傳 （圖 ６－１－７）這些電生理現(xiàn)象均證實(shí)心房及心室包括希氏束均不是 ＡＶＮＲＴ折返環(huán)的必要組成部分。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)結(jié)周組織與其他心房肌之間存在一相對(duì)的電屏障區(qū)，結(jié)周組織參與房室結(jié)折返，而普通的心房肌并不參與折返。表 ６－１列舉了心房不是 ＡＶＮＲＴ折返必需成分的證據(jù)。
??四、束支阻滯的影響
??由于希氏束及心室等結(jié)下組織均不是 ＡＶＮＲＴ折返環(huán)路的必需成分，因此束支阻滯并不影響 ＡＶＮＲＴ。少數(shù)情況下，由于來(lái)自心房下傳的激動(dòng)頻率過(guò)快，因而會(huì)落入束支尤其是右束支的功能不應(yīng)期而出現(xiàn)頻率依賴(lài)性束支阻滯 （圖 ６－１－７）。束支阻滯對(duì) ＡＶＮＲＴ發(fā)作時(shí)的心房激動(dòng)順序并無(wú)影響，但可干擾 ＡＶＮＲＴ時(shí)的 ＶＡ間期。左束支阻滯時(shí)，左室激動(dòng)延遲，因而在冠狀竇標(biāo)測(cè)電極上可表現(xiàn)為 ＶＡ間期延長(zhǎng) （圖 ６－１－８）右束支阻滯對(duì) ＶＡ間期影響不大（圖 ６－１－７）。
臨床表現(xiàn)及心電圖特征
??一、臨床表現(xiàn)
??ＡＶＮＲＴ多見(jiàn)于成人，女性更為常見(jiàn)。多在青少年發(fā)病，部分也可在老年時(shí)才出現(xiàn)，絕大多數(shù)并無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀，少部分可出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性黑目蒙乃至?xí)炟?。發(fā)作呈突發(fā)突止，與運(yùn)動(dòng)、特定姿勢(shì)或情緒有一定關(guān)系。屏氣、深呼吸或惡心嘔吐可終止。發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，短至數(shù)秒長(zhǎng)至無(wú)休止持續(xù)狀態(tài)。病人預(yù)后良好，除外合并嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病如重度心力衰竭。
??二、心電圖特征
??少數(shù)情況下，竇律狀態(tài)下亦可出現(xiàn)房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象。如：①突然持續(xù)的 ＰＲ間期延長(zhǎng)。②長(zhǎng)短 ＰＲ間期交替。③房早引發(fā)的雙重心室反應(yīng) （同時(shí)經(jīng)快、慢徑下傳分別激動(dòng)心室）。ＡＶＮＲＴ發(fā)作的心電圖通常表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則的窄 ＱＲＳ波性心動(dòng)過(guò)速，頻率多在 １４０～２４０ｂｐｍ。不同時(shí)間、不同次發(fā)作時(shí)的頻率并不相同，即便是在同一次較長(zhǎng)的發(fā)作過(guò)程中，其頻率也不盡相同。這也反映了自主神經(jīng)張力對(duì) ＡＶＮＲＴ的影響。少部分病人可出現(xiàn) ＱＲＳ波或 Ｔ波電交替，也可出現(xiàn)頻率依賴(lài)性束支阻滯。逆?zhèn)鞯?Ｐ波在不同類(lèi)型的 ＡＶＮＲＴ的位置并不一致。慢快型 ＡＶＮＲＴ時(shí)，逆?zhèn)?Ｐ波與 ＱＲＳ波疊加融合，在 ＱＲＳ波前、中及后均可顯露，通常在 ＱＲＳ終末部較為常見(jiàn)。下壁Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)假 ｓ波或 ｑ波，Ｖ１及 Ｖ５導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假 ｒ’波。下壁導(dǎo)聯(lián) Ｒ波振幅的衰減等。這些均是疊加的 Ｐ波所導(dǎo)致。快慢型 ＡＶＮＲＴ時(shí)，逆?zhèn)?Ｐ波位于 ＱＲＳ波前即 ＲＰ’ ＞Ｐ’Ｒ，在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅰ及 ａＶＬ導(dǎo)聯(lián)多為直立。慢慢型 ＡＶＮＲＴ時(shí)，其Ｐ波有時(shí)可出現(xiàn)在 Ｔ波附近，且 ＲＰ’≤Ｐ’Ｒ。也可按 Ｐ波在心動(dòng)周長(zhǎng) （測(cè)量相鄰兩個(gè) ＱＲＳ波間期即 ＲＲ間期）的位置進(jìn)行區(qū)分，將其分為短 ＲＰ型、中 ＲＰ型及長(zhǎng) ＲＰ型心動(dòng)過(guò)速 （Ｐ’波分別占前 ５０％ＲＲ、中５０％ＲＲ及后 ５０％ＲＲ）。慢快型 ＡＶＮＲＴ為短 ＲＰ型心動(dòng)過(guò)速，因逆?zhèn)?Ｐ波多在 ＱＲＳ波終末；快慢型為長(zhǎng) ＲＰ型，因逆?zhèn)?Ｐ波在 ＱＲＳ波前，屬于后 ５０％ＲＲ間期之內(nèi)；慢慢型則包含短 ＲＰ和中 ＲＰ型心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)槁鄯档姆中椭饕歉鶕?jù)逆?zhèn)餍姆考?dòng)的位置即冠狀靜脈竇口來(lái)劃分而非絕對(duì)的 ＨＡ傳導(dǎo)時(shí)間。牢記這點(diǎn)非常重要！左側(cè)ＡＶＮＲＴ是根據(jù)成功消融靶點(diǎn)位于左房或冠狀靜脈竇內(nèi)，其電生理機(jī)制上仍屬于慢快型，因而體表心電圖上仍屬于短 ＲＰ型心動(dòng)過(guò)速。此外，需要注意的是，心房和心室之間并不直接的傳導(dǎo)關(guān)系，無(wú)論哪一型 ＡＶＮＲＴ其逆?zhèn)鞯?Ｐ波均位于體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)相同或相近位置，并無(wú)激動(dòng)傳導(dǎo)的偏心現(xiàn)象。觀(guān)察體表心電圖時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)比右側(cè)導(dǎo)聯(lián)如 ａＶＲ、Ｖ１導(dǎo)聯(lián)的 ＲＰ’間期與左側(cè)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、ａＶＬ及 Ｖ５、Ｖ６導(dǎo)聯(lián)或食道電極導(dǎo)聯(lián)的 ＲＰ’間期；無(wú)論哪一類(lèi)型的 ＡＶＮＲＴ時(shí)，其左右導(dǎo)聯(lián)的 ＲＰ’間期均相近或相等。而旁路參與的 ＡＶＲＴ，其左右導(dǎo)聯(lián)的 ＲＰ’間期則存在激動(dòng)傳導(dǎo)的偏心現(xiàn)象。左偏旁路者，其左側(cè)導(dǎo)聯(lián)的 ＲＰ’間期小于右側(cè)導(dǎo)聯(lián)的 ＲＰ’間期 （如 Ｖ１導(dǎo)聯(lián) ＲＰ’ ＜Ｖ５導(dǎo)聯(lián) ＲＰ’）；反之亦然。瓣環(huán)房速伴慢徑前傳者，也可表現(xiàn)此現(xiàn)象，但因房速的特點(diǎn)，從臨床及心電圖上亦可進(jìn)行鑒別。
??ＡＶＮＲＴ的心內(nèi)電生理檢查
??完善相關(guān)必要的血液及相關(guān)檢查后，心內(nèi)電生理檢查前必須常規(guī)停用抗心律失常至少 ５個(gè)半衰期以上。排除手術(shù)禁忌后，在導(dǎo)管室用 １％利多卡因局麻后，用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法常規(guī)將不同的多極標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管經(jīng)不同的靜脈入路 （如右側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)鎖骨下靜脈或雙側(cè)股靜脈）放置在高位右房 （ＨＲＡ）、希氏束 （ＨＢＥ）、冠狀靜脈竇 （ＣＳ）及右室心尖部 （ＲＶＡ）。其中將冠狀靜脈竇電極 （ＣＳ）的近端標(biāo)測(cè)電極對(duì)（如 １０極 ＣＳ電極 ９－１０）置于冠狀靜脈竇口，這點(diǎn)非常重要 （可在 ＬＡＯ４５°下，將ＣＳ９－１０電極置于 ＣＳ最低處），因可指導(dǎo)消融大頭導(dǎo)管的貼靠與消融。完成上述步驟后，可按下列程序進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查：
??１竇律下測(cè)量各基礎(chǔ)參數(shù)，如 ＡＡ、ＡＨ及 ＨＶ間期等。
??２心室 Ｓ１Ｓ１分級(jí)遞增刺激 以略短于竇性心律的周長(zhǎng)起搏，逐步以 １０～２０ｍｓ分級(jí)遞減，直至出現(xiàn)室房阻滯 （文氏或 ２∶１）。
??３心室 Ｓ１Ｓ２期前刺激 Ｓ１Ｓ１間期略短于基礎(chǔ)竇性周長(zhǎng)，Ｓ２刺激據(jù)情況設(shè)定，掃描遞減步長(zhǎng)為 －１０ｍｓ。
??４心房 Ｓ１Ｓ１分級(jí)遞增刺激多數(shù) ＡＶＮＲＴ患者，隨著心房刺激頻率的增加，其 ＡＨ間期可以逐漸延長(zhǎng)，且在體表心電圖上可表現(xiàn)為 ＰＲ的延長(zhǎng)直至跨越式傳導(dǎo) （即 ＰＲ間期 ＞ＲＲ間期），并誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。
??５心房 Ｓ１Ｓ２程序期前刺激 心房程序期前 Ｓ１Ｓ２刺激多數(shù)可以誘發(fā) ＡＶＮＲＴ，并表現(xiàn)出房室結(jié)前向傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。少數(shù)病人的房室結(jié) ＡＨ前傳曲線(xiàn)光滑，無(wú) ＡＨ傳導(dǎo)曲線(xiàn)的中斷跳躍現(xiàn)象，其原因已在前面部分進(jìn)行了闡述。
??此外，對(duì)于某些特殊病例，應(yīng)注意可能影響 ＡＶＮＲＴ誘發(fā)的一些因素如 （１）刺激部位對(duì)誘發(fā)的影響：不同部位的心房刺激誘發(fā)房室結(jié)雙徑路和 ＡＶＮＲＴ的效果不同，刺激部位的誘發(fā)差異性可能與不同部位心房的功能不應(yīng)期不同相關(guān)，也可能與房室結(jié)的非均一各向異性有關(guān)。（２）刺激方式對(duì)誘發(fā)的影響大多數(shù)的 ＡＶＮＲＴ均可通過(guò)一個(gè)早搏的心房程序期前刺激誘發(fā)，少數(shù)則需兩個(gè)早搏期前刺激所誘發(fā)。部分 ＡＶＮＲＴ患者僅能通過(guò)心房或心室的猝發(fā)刺激才能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速； （３）其他因素的影響任何影響房室結(jié)快慢徑不應(yīng)期及傳導(dǎo)速度的因素如植物神經(jīng)張力及藥物等均可干預(yù)或影響 ＡＶＮＲＴ的誘發(fā)與維持。常見(jiàn)的抗心律失常藥物、擬交感胺類(lèi)制劑以及生理性反應(yīng)如刺激口咽部、頸動(dòng)脈竇按摩等。表 ４－３列舉了 ＡＶＮＲＴ各型的電生理特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)。
??ＡＶＮＲＴ與房速 （ＡＴ）及順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速 （ＯＡＶＲＴ） 尤其是 ＰＪＲＴ（持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速）的鑒別也是臨床電生理醫(yī)生必須掌握的內(nèi)容。表 ４－４列舉了 ＡＶＮＲＴ與這兩者之間的鑒別要點(diǎn)。
ＡＶＮＲＴ的導(dǎo)管消融
??ＡＶＮＲＴ的導(dǎo)管消融歷經(jīng)近 ３０年的發(fā)展，現(xiàn)已成為非常成熟的技術(shù)。慢徑消融具有成功率高、并發(fā)癥少且安全性好等優(yōu)點(diǎn)，目前是臨床治療的最主要治療手段和方法。導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證包括：發(fā)作頻繁且藥物治療無(wú)效或病人不愿服用藥物治療或藥物治療不能耐受或有禁忌者以及發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者。
??一、慢徑消融
??慢徑消融治療 ＡＶＮＲＴ有多種方法，主要是根據(jù)心內(nèi)電圖及 Ｘ線(xiàn)影像解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志指導(dǎo)消融。Ｘ線(xiàn)下通常采用兩種體位即右前斜 ＲＡＯ３０°及左前斜 ＬＡＯ４５°。在 ＲＡＯ３０°下，將大頭消融導(dǎo)管打彎跨越三尖瓣環(huán)，將其送至希氏束標(biāo)測(cè)電極 （ＨＢＥ）處，當(dāng)標(biāo)測(cè)到最大希氏束電位后 （Ｈ波）后，輕輕打彎下移大頭導(dǎo)管，明確記錄到 Ｈ波的范圍，當(dāng)下移至中位時(shí) （即 ＨＢＥ標(biāo)測(cè)電極至冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)電極近端 ＣＳＯ連線(xiàn)中點(diǎn)）適當(dāng)調(diào)整大頭電極的位置，使得大頭電極記錄到的局部電位房室比例為 １∶３或 １∶４即可 （圖 ６－１－９）。ＬＡＯ４５°下，同樣將大頭電極導(dǎo)管送至 ＨＢＥ標(biāo)測(cè)電極處 （房室比例最好在 １∶４左右），然后輕輕打彎下壓，通常在冠狀靜脈竇口即 ＣＳ９０電極對(duì)上緣附近，適當(dāng)調(diào)整大頭 （可輕輕順時(shí)針旋轉(zhuǎn)大頭導(dǎo)管使其貼靠穩(wěn)定） （圖 ６－１－１０）。左前斜位法較右前斜位法更為容易掌握，此方法通常較右前斜位的消融部位略低。放電消融可采用溫控能量滴定法，功率從 ２０Ｗ 開(kāi)始逐漸增加至 ３５Ｗ，溫度可設(shè)定在 ５２～５５℃。放電有效時(shí)，通常多有非特異性交界區(qū)反應(yīng)，這時(shí)可停止放電并觀(guān)察竇律恢復(fù)的時(shí)間及 ＡＨ間期有無(wú)延長(zhǎng)，然后繼續(xù)放電鞏固消融，放電過(guò)程中通常表現(xiàn)為結(jié)區(qū)反應(yīng)頻率逐漸減慢直至結(jié)區(qū)反應(yīng)消失。若放電持續(xù) ２０ｓｅｃ且無(wú)結(jié)區(qū)反應(yīng)時(shí)，則可將大頭導(dǎo)管適當(dāng)松彎微調(diào)上移 （至多一個(gè)大頭距離），然后再?gòu)男」β书_(kāi)始放電消融。仍無(wú)效時(shí)，則逐漸上移至 ＨＢＥ電極附近進(jìn)行消融。鞏固消融 ６０秒左右，則應(yīng)重復(fù)術(shù)前的誘發(fā)條件包括靜脈滴注異丙腎上腺素，觀(guān)察房室結(jié)前傳功能及不應(yīng)期的變化。若消融至希氏束附近或主動(dòng)脈無(wú)冠竇仍無(wú)效時(shí)，則應(yīng)在冠狀靜脈竇口內(nèi)或經(jīng)房間隔穿刺在左側(cè)間隔消融 （此時(shí)應(yīng)考慮左側(cè) ＡＶＮＲＴ）。當(dāng)然也應(yīng)注意診斷有無(wú)偏差，尤其是合并房速如 Ｋｏｃｈ三角 ＡＴ。
??二、成功率
??慢徑消融的成功率較高，約在 ９６～１００％。復(fù)發(fā)率在 ０～５％。慢徑殘留是消融后復(fù)發(fā)的主要原因。對(duì)于復(fù)發(fā)者，再次消融成功率依然很高。
??三、并發(fā)癥
??房室傳導(dǎo)阻滯是主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，發(fā)生率約為 ０５％ ～３％，其他并發(fā)癥少見(jiàn)。
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