用藥問答：輸液時突然休克，誰是罪魁禍首？

王博lrhmmu0qcx 2019-08-09

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丁香園戰(zhàn)友@ fjj112481 發(fā)布了這樣一個病例：

簡要病史：患者，男，79 歲，因「腰背部疼痛 6 天，活動受限」入住骨科，入院查體：血壓 102/68 mmHg，心律 79 次/分，呼吸 19 次/分，體溫 36.2℃，心肺腹無明顯異常，胸腰段局部壓痛及叩擊痛明顯，各向活動受限，入院診斷：第 12 胸椎壓縮性骨折。

入院 3 天后，患者在靜滴「骨瓜提取物」時（才剛輸了 20 ml）突然出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，隨后出現(xiàn)呼吸困難，血壓達 174/117 mmHg，心率 90 次 / 分，體溫 38.3℃，氧飽和度 78%，急予面罩吸氧、地塞米松針 5 mg 靜推，補液對癥治療。后患者轉(zhuǎn)至 ICU 治療，并于 1 月 11 日 9：00 出現(xiàn)神志不清，家屬放棄治療，自動出院。

fjj112481 認為是輸液反應(yīng)所致，領(lǐng)導(dǎo)說是藥物過敏，觀點不一。那么我們的問題來了~

今日問答

輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)怎么鑒別？兩者治療上有什么異同點？

參考答案：

一、輸液反應(yīng)與藥物過敏反應(yīng)，如何來定義？

輸液反應(yīng)至今在藥典及相關(guān)教科書上沒有明確定義。人民衛(wèi)生出版社第 4 版《基礎(chǔ)護理學》：常見輸液反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)、循環(huán)負荷過重反應(yīng)、空氣栓塞、靜脈炎等。

有站友說：輸液反應(yīng)，廣義上包括最常見的致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）、過敏反應(yīng)（過敏性休克、血清樣反應(yīng)）、循環(huán)負荷過重（心力衰竭、肺水腫）、空氣栓塞、血管迷走性暈厥（暈針）、靜脈炎（化學性、感染性）、菌血癥或敗血癥等；而臨床狹義上的輸液反應(yīng)僅僅指致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）。

藥物過敏反應(yīng)是異常的免疫反應(yīng)，僅發(fā)生與少數(shù)人。藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生與人的過敏體質(zhì)有關(guān)，與所用藥物的藥理作用及用藥劑量無關(guān)，基本原因在于抗原抗體的相互作用。臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征等，嚴重者可發(fā)生過敏性休克而危及生命。

二、輸液反應(yīng)與藥物過敏反應(yīng)，如何來鑒別？

藥物過敏反應(yīng)與輸液反應(yīng)的鑒別，這個話題頗為復(fù)雜，有些比較模棱兩可，真正鑒別比較困難，一般情況下憑經(jīng)驗作出診斷，但臨床也有規(guī)律可循，所幸兩者治療有許多共同點。兩者本身也有重合，輸液反應(yīng)中的一個類型就是過敏反應(yīng)。發(fā)熱反應(yīng)是最常見的輸液反應(yīng)，分享站友總結(jié)的發(fā)熱反應(yīng)與藥物過敏反應(yīng)的鑒別要點：

三、發(fā)熱反應(yīng)有特點，如何處置有 5 點

因輸入致熱物質(zhì)引起，多由于：

（1）輸液瓶清潔滅菌不徹底；

（2）輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良；

（3）輸液器及各種用具消毒不嚴或被污染；

（4）輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作所致。

臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至 1 小時，也有發(fā)生在 2～4 小時內(nèi)，一般持續(xù)約 0.5～1 小時。主要表現(xiàn)為輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在 38℃ 左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達 40℃ 以上，可伴有惡心、嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白、血壓下降、休克甚至死亡。

處置：

1. 立即停止輸液，但不能撤除輸液針或?qū)Ч?，要立即更換輸液器；

2. 予地塞米松 5～10 mg（小兒 0.25～0.3 mg/kg. 次）靜滴或靜注，或應(yīng)用氫化可的松 100～200 mg 靜滴，或予苯海拉明、撲爾敏肌注；

3. 伴有呼吸困難者應(yīng)予吸氧；

4. 煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑；

5. 寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療。山莨菪堿（654-2）是有效的治療藥物，靜脈應(yīng)用 20～30 mg（小兒每次 0.3 mg/kg. 次）可迅速緩解熱原反應(yīng)，其治療機制為改善微循環(huán)，緩解組織缺氧，同時也有利于熱原的清除。

對輸液器具及所輸注液體的處理：應(yīng)將輸液器具及所輸注的液體盡快送檢驗科進行熱原檢測及細菌學培養(yǎng)。

備注：（小兒 0.25～0.3 mg·kg-1）需要查證。

四、過敏性休克怎么救？5 個步驟來搞定

過敏性休克是嚴重的過敏反應(yīng)，其發(fā)病突然、難以預(yù)見。過敏性休克與其他類型休克不同之處，在于其會發(fā)生急性喉頭水腫、氣管痙攣、分泌物增多、肺泡內(nèi)出血、非心源性高滲出性的肺水腫等一系列可迅速導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能障礙的嚴重病變。

5 個步驟告訴你如何應(yīng)對過敏性休克：

第 1 步：切斷過敏原。可引起過敏性休克的藥物種類很多，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等等。

第 2 步：保證呼吸道通暢。給予 4～5 L/min 高流量吸氧，同時及時清除呼吸道分泌物。必要時氣管插管或氣管切開。

第 3 步：腎上腺素來幫助。腎上腺素肌注，劑量 0.2～0.5 mg（1：1000），小兒劑量酌減，每 15～20 分鐘重復(fù)給藥一次，直到臨床癥狀改善。切記：過敏性休克時腎上腺素切不可直接靜脈使用，務(wù)必稀釋！若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」。

第 4 步：建立靜脈通路補液。

盡快建立靜脈輸液通路，第一時間靜推地塞米松 5～10 mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療?？蛇x用氫化可的松 200～400 mg 或甲潑尼龍 80～120 mg 緩慢靜滴。當收縮壓降至 80 mmHg 以下時，應(yīng)同時給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素，用 1～2 mg 去甲腎上腺素加入 100 ml 液體中，以 4-10 μg/min 的速度滴入。

或給予間羥胺 10～40 mg 加入 100 ml 液體中緩慢滴注。根據(jù)血壓的波動情況隨時調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5～20 mcg/kg/min）。應(yīng)同時補充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。

第 5 步：輔助用藥

通常肌注異丙嗪 25-50 mg。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10～20 ml 抗過敏治療。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。需要注意的是，10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5%-25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過 5 ml，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強心苷類藥物。