國家級非遺針灸代表性傳承人李鼎教授

“得氣”一詞，在針刺中很常用。還常引《靈樞·九針十二原》“氣至而有效”一語來強(qiáng)調(diào)氣至與療效的關(guān)系。在《靈樞·小針解》中還說：“針以得氣，密意守氣勿失也。”都是說明針刺治療必須得氣，而且要守住氣而不讓失去。氣，現(xiàn)在都解釋作針刺引起的感覺，或說感應(yīng)。因而“得氣”也可說是激起機(jī)體的感應(yīng)。既說是感應(yīng)，那就隨各人的體質(zhì)、病情和具體部位的不同而有若干差異，不能用一個統(tǒng)一的要求來看待。 

有些部位感覺靈敏，有些部位感覺遲鈍，這可說是氣有陰陽和多少的不同。例如四肢未端感覺最靈，俗語所謂“十指連心”；而頭身脊背正中和深部內(nèi)臟則感覺遲鈍?！秲?nèi)經(jīng)》所說“陽受氣于四末， 陰受氣于五臟”，這話從感覺來分析也是容易理解的。陽氣，可以看成是感覺靈敏的氣。四肢未端所以感覺靈敏，還由于這些部位是陰陽經(jīng)脈會合處，《靈樞》所說：“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也?！边@話還適用于任督脈的銜接部——口唇和肛門周圍。這些部位的井穴以及人中和會陰等穴，常用于急救和治療精神病，能發(fā)揮回陽救逆、通調(diào)陰陽的作用。在頭脊正中的督脈經(jīng)穴，針刺則不如灸法能取得較好的感應(yīng)，故多用灸法才有利于振奮陽氣。

     感覺因各人陰陽氣質(zhì)的不同而有差異，這在“五態(tài)之人”中已加討論。疾病和衰老都會影響氣血的功能，久病和老年，其“氣澀以遲”，感應(yīng)較遲鈍；新病和弱小，則“氣滑易脫”，感應(yīng)較靈敏。如風(fēng)濕病和糖尿病患者，針刺感覺很差；小兒患者和神經(jīng)官能癥患者，針刺感覺特靈敏。所以針刺得氣，既要辨部位特點(diǎn)，還要辨患者的氣質(zhì)和病情。其中辨別部位的特點(diǎn)是最為基本的，應(yīng)結(jié)合組織結(jié)構(gòu)加以具體掌握。

     針刺皮膚只出現(xiàn)單純的痛感，刺到肌肉層可出現(xiàn)酸脹感，刺及血管壁會出現(xiàn)痛感，刺及神經(jīng)支會出現(xiàn)麻感，觸及神經(jīng)干時則出現(xiàn)麻電感。作為得氣的“氣”應(yīng)是包括這多種感覺，而且要分析以何者為主。

“刺衛(wèi)者出氣”

古人提出的“衛(wèi)氣”、“營氣”、“谷氣”都屬得氣的內(nèi)容，而以“谷氣”為主?！按绦l(wèi)者出氣”，這可說是取皮膚的氣。皮膚的感覺不會有酸麻等細(xì)微感覺，透皮時只有痛，這痛是衛(wèi)氣的反應(yīng)。臨床應(yīng)用皮膚針、皮內(nèi)針（包括耳穴埋針），以及皮下留針的刺法都屬此類。

“刺營者出血”

透過皮膚刺及血管壁的痛感則屬于營氣的反應(yīng)。“刺營者出血”，即指刺及血管壁以致引起出血現(xiàn)象。臨床應(yīng)用粗針和三棱針淺刺出血，或皮膚針重叩出血等瀉絡(luò)刺法都屬此類。

“谷氣至而止”

針到肌肉層，若不碰上血管一般不會有痛感，而是或酸或脹以及一種沉重的感覺。關(guān)節(jié)附近的筋間脹重感尤為明顯。刺及神經(jīng)組織則出現(xiàn)麻感，以至較為劇烈的麻電樣的放射性感覺。對這些感覺，在《針灸內(nèi)篇》中有說：“凡針人穴，宜漸次從容而進(jìn)。攻病者知酸、知麻、知痛，或似酸、似麻、似痛之不可忍者即止?！边@里強(qiáng)調(diào)一個“不可忍者”的限度，不宜過量。

楊繼洲論針刺補(bǔ)瀉時有一警句：“凡刺淺深，驚針則止；凡行補(bǔ)瀉，谷氣而已?！贬槾痰纳疃群痛碳ち?，要掌握到病人受“驚”的程度就適可而止；對于施行補(bǔ)瀉手法，主要在于掌握“谷氣”。

何謂“谷氣”？《靈樞》中有句話：“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和。”說明比較和緩的，病人能夠耐受的針下感覺才是“谷氣”；相反較為急暴的，病人難以耐受的針下感覺就算不上“谷氣”，因稱之為“邪氣”。因而觸電樣的刺激神經(jīng)干的針感，古人是不把它列作主要的得氣要求的。可能因?yàn)椤熬o而疾”的針感不如“徐而和”的針感更具有持續(xù)作用，有利于“守氣”而不“失氣”。針刺鎮(zhèn)痛的遠(yuǎn)道取穴情況就是根據(jù)這個原則。

針刺以達(dá)到“谷氣至而止”，谷氣是指處于“分肉之間”較為深層的針感?！鹅`樞》在論淺、中、深“三刺”時說：先刺皮膚層的衛(wèi)氣部分，使“陽邪出”；再刺入皮下層的營氣部分，使“陰邪出”；三刺入“分肉之間”的谷氣部分，自然可祛除外部的邪氣而守住谷氣。還說“谷氣至”是己補(bǔ)而實(shí)、已瀉而虛的結(jié)果。楊繼洲所說的“凡行補(bǔ)瀉，谷氣而已”，即本源于此。

得氣既是補(bǔ)瀉的目的，又是補(bǔ)瀉的基礎(chǔ)，因?yàn)獒槾萄a(bǔ)瀉的全過程都離不開“氣”。早于進(jìn)針之前就要促使“氣”來?！峨y經(jīng)·七十八難》說：“當(dāng)刺之時，必先以左手厭（壓）按所針滎俞（穴）之處，彈而努（怒）之，爪而下之，其氣之來如動脈之狀——順針而刺之，得氣，因推而內(nèi)（納）之，是謂補(bǔ)；動而伸之，是謂瀉?！边@里說的，在進(jìn)針之前就要運(yùn)用壓、按、彈、爪（掐）等手法以促使“氣”來，隨后進(jìn)針以“得氣”，再行“推而納之”或“動而伸（提）之”的補(bǔ)瀉手法。這既以得氣為基礎(chǔ)，又要求更好的得氣，也可說成是“調(diào)氣”。

“必一其神，令志在針”

在《難經(jīng)》之前，《靈樞·終始》對“得氣”首先論述，要求醫(yī)者集中思想于用針：“必一其神，令志在針”；由此來調(diào)動病人的“神”和“氣”：“以移其神，氣至乃休”；隨后醫(yī)生的用針必須既堅定用力，又謹(jǐn)慎掌握：“堅拒勿出，謹(jǐn)守勿內(nèi)，是謂得氣?！边@里強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的“神”與“針”的關(guān)系，病者的“神”與“氣”的關(guān)系，以及醫(yī)者用針時“堅拒”和“謹(jǐn)守”的重要性。其中連帶提到的“男內(nèi)女外”（《難經(jīng)》作“男外女內(nèi)”），似乎己無關(guān)宏旨。原意“內(nèi)”、“外”當(dāng)是指深、淺而言，男子可稍深些，女子可稍淺些。揚(yáng)上善《太素》注說：“針下得男內(nèi)氣，堅拒勿令出也；得女外氣，謹(jǐn)守勿入內(nèi)也。”可參考。

“氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮”

后世針灸著作描寫針刺得氣情況最為生動的，要數(shù)竇漢卿《標(biāo)幽賦》中的一段話：“氣之至也，如魚吞鉤餌之沉??；氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！碑?dāng)病人接受針治時，局部會有酸脹等感覺，隨之出現(xiàn)肌肉反應(yīng)，這時醫(yī)者持針的手下才會有沉緊的感覺；如病人針下無反應(yīng)，則醫(yī)者手下只有空松的感覺?！夺t(yī)學(xué)人門》對此解釋說：“如針下沉重緊滿者，為氣已至；若患人覺痛則為實(shí)，覺酸則為虛；如針下輕浮虛活者，氣猶未至?！边@里主要也是從醫(yī)者手下的感受來描述得氣與否，對病人的感覺只說痛屬于實(shí)而酸屬于虛；這方面說得比較具體的，還是后來《針灸內(nèi)篇》所記的那段話。

“有感而無應(yīng)”與“無感而有應(yīng)”

針刺感應(yīng)，只有病人對針處的感受是直接的，而醫(yī)生施針的手下是間接的感受。有些病癥，病人雖有酸、脹、重、麻等感覺，但不能出現(xiàn)針下沉緊的反應(yīng)，如小兒麻痹癥的患肢，醫(yī)者所感受到的，只有空松感，仍不能算是得氣。這是因?yàn)?，小兒麻痹癥是脊髓前角灰質(zhì)的傳出神經(jīng)元受損，而后角的傳入神經(jīng)元功能正常。這種病況造成有感覺而無反應(yīng)的“軟癱”。假如是截癱病人，造成病位以下的感覺完全消失卻存在不自主的肌肉收縮反應(yīng)（硬癱），這時醫(yī)者針刺的手下可有緊澀感而不是空松感，仍不能算是得氣，那只能說是病氣或邪氣。下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓（軟癱），中醫(yī)屬于矮癥，針刺有“感”而無“應(yīng)”；上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓（硬癱），中醫(yī)屬于風(fēng)癱、拘急、半身不遂等癥，針刺隨病情的不同，或無感覺，或有模糊而錯亂的感覺，但有不自主的肌肉反應(yīng)，可稱無“感”而有“應(yīng)”。

小結(jié)

解釋“得氣”為“感應(yīng)”應(yīng)當(dāng)是包括感覺和反應(yīng)這兩方面，而不單純是“針感”。古人對感應(yīng)作用的解釋，離不開衛(wèi)氣、營氣和谷氣，主要?dú)w屬于衛(wèi)氣。因?yàn)樾l(wèi)氣是防衛(wèi)、保衛(wèi)之氣，衛(wèi)護(hù)于外起應(yīng)答反應(yīng)。《素問·逆調(diào)論》有說：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！贝宋摹短亍け哉摗纷鳌靶l(wèi)氣虛則不仁而不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用，肉如苛也。”楊上善注：“營虛、衛(wèi)實(shí)，氣至知覺，故猶仁也；若營實(shí)、衛(wèi)虛者，肉不仁也；若營衛(wèi)俱虛，則不仁之甚，故肉同苛?！笨?，意指“不仁之甚”。什么叫“不仁”？楊注：“仁，親也，覺也……神不至于皮膚之中，故皮膚不覺痛癢，名曰不仁?！卑凑铡短亍窏钭?，衛(wèi)氣主感覺（仁）又主運(yùn)動（用），衛(wèi)氣虛會出現(xiàn)“不仁而不用”，營衛(wèi)都虛則“不仁”“不用”加重，以至“肉如苛”，因其失去了血?dú)獾腻︷B(yǎng)。這里沒有聯(lián)系到谷氣（谷氣只在刺法中談到），也可以說，谷氣行于“分肉之間”的較深部位，衛(wèi)氣則分布于較淺部位，但同是起感應(yīng)作用。針刺經(jīng)穴多數(shù)在“分肉之間”，故其得氣自然當(dāng)以谷氣為主。

(本文經(jīng)作者授權(quán)刊登)

參考文獻(xiàn)

[1] 李鼎著 胡玲 汪潤生 閻麗萍 協(xié)編. 針灸學(xué)釋難（重修本）[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2006

被譽(yù)為當(dāng)代《難經(jīng)》的李鼎教授代表作

《針灸學(xué)釋難》

“針灸問鼎”公眾號將陸續(xù)刊登“李論鼎說”

系列經(jīng)典，敬請期待！

李鼎教授紀(jì)錄片