ESC心衰診斷與治療指南自1995年第一次發(fā)表以來，基本每四年進(jìn)行一次更新，而此次專家共識(shí)的發(fā)布，則聚焦在心衰領(lǐng)域的最新進(jìn)展，作為2021年新版心衰指南之前的過渡。新共識(shí)為臨床醫(yī)師提供了指導(dǎo)性推薦的證據(jù)支持，作出實(shí)用性的評(píng)價(jià)，并強(qiáng)調(diào)新研究領(lǐng)域及其對(duì)心衰管理可能產(chǎn)生的影響。新共識(shí)的亮點(diǎn)在于七個(gè)基于最新大型臨床研究的新推薦：1. SGLT2抑制劑在2型糖尿病中的應(yīng)用；2. 利伐沙班在心衰中的應(yīng)用；3. ICD在非缺血性心衰中的應(yīng)用；4. 二尖瓣夾合術(shù)治療功能性二尖瓣關(guān)閉不全；5. 心衰患者的房顫消融；6. 氯苯唑酸在心臟轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性中的作用；7. 心衰的遠(yuǎn)程醫(yī)療。

推薦1：應(yīng)用SGLT2抑制劑預(yù)防心衰

2016年ESC指南建議2型糖尿病患者應(yīng)用恩格列凈以預(yù)防或延緩心衰及延長壽命；2019年新共識(shí)建議2型糖尿病合并心血管疾病或高危因素應(yīng)用坎格列凈/達(dá)格列凈以預(yù)防或延緩心衰住院；暫不推薦已存在心衰的患者應(yīng)用SGLT2抑制劑。2018年Circulation上發(fā)表的一篇文章表示，臨床醫(yī)師應(yīng)重新思考糖尿病對(duì)心血管疾病的影響，因?yàn)?型糖尿病會(huì)帶來能量代謝機(jī)制及血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制方面的改變，進(jìn)而影響患者心衰的發(fā)生發(fā)展。有心血管獲益的新型降糖藥，為冠心病合并糖尿病患者帶來新希望，相關(guān)臨床研究顯示，SGLT2抑制劑類藥物可降低患者M(jìn)ACE事件風(fēng)險(xiǎn)及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2抑制劑，通過減入促排、降糖、減重、降壓的方式，在降糖的同時(shí)改善患者心血管危險(xiǎn)因素。2019 ADA指南推薦，以ASCVD、HF、CKD為主的患者優(yōu)先推薦具有心血管獲益的SGLT2抑制劑，其中恩格列凈及卡格列凈已被相關(guān)臨床研究證實(shí)具有心血管獲益。

新共識(shí)推薦，對(duì)于應(yīng)用優(yōu)化三聯(lián)（ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）治療后仍有癥狀的門診HFrEF患者，推薦用沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI/ARB以減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于新發(fā)心衰或慢性失代償心衰的患者，也許可考慮起始使用沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)行治療。近年來隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累，沙庫巴曲纈沙坦在心衰治療中的地位也有所提升，主要是由于近年來沙庫巴曲纈沙坦相關(guān)的三大臨床研究：2014年發(fā)布的PARDIGMHF研究、2018年發(fā)布的TRANSITION研究、2018年發(fā)布的PIONEER-HF研究等結(jié)果的相繼發(fā)表，其治療領(lǐng)域覆蓋了心力衰竭疾病全程。

新共識(shí)推薦，在心衰合并或不合并CKD的患者中也許可以考慮Patiromer和ZS-9來管理高鉀血癥，能夠幫助更多患者服用MRA及RASS抑制劑；在心衰合并或不合并CKD的患者中可能可以考慮Patiromer和ZS-9來幫助上調(diào)滴定醛固酮受體拮抗劑，并避免發(fā)生高鉀血癥。

新共識(shí)推薦，門診癥狀性HFmrEF患者，若為竇性心律，也許可以考慮使用β受體阻滯劑以減少全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)；門診癥狀性HFmrEF患者也許可以考慮使用坎地沙坦以減少心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)；門診無禁忌癥的癥狀性HFmrEF患者也許可以考慮使用螺內(nèi)酯以減少心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

新共識(shí)推薦，證實(shí)是由心臟ATTR所致的癥狀性心衰患者應(yīng)考慮使用氯苯唑酸以改善運(yùn)動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量、減少心血管住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白性淀粉樣變主要由突變或野生TTR沉積所致，臨床主要表現(xiàn)為心肌病、周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變等。診斷金標(biāo)準(zhǔn)是組織活檢 前體蛋白鑒定，磷酸基示蹤劑的核素檢查可以部分替代組織活檢。

新共識(shí)推薦，對(duì)于門診合并冠心病、NYHA分級(jí)Ⅰ/Ⅱ、LVEF＞30%的心衰患者，也許可以考慮在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用利伐沙班2.5 mg bid以減少卒中和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)；不推薦在近期有心衰住院史或NYHA分級(jí)Ⅲ/Ⅳ的慢性心衰患者中啟用利伐沙班治療。

推薦1：植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的應(yīng)用

新共識(shí)推薦，對(duì)于具有以下特點(diǎn)的非缺血性HFrEF患者也許不考慮ICD治療：1. 年齡＞70歲；2. 有嚴(yán)重癥狀的患者（NYHA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)）；3. 有減少壽命的合并癥（如嚴(yán)重的肺部疾病，Ⅳ期慢性腎臟?。┑取＿@類患者死亡往往更可能是由于其他原因，而非猝死所致。

新共識(shí)推薦，應(yīng)用指南推薦藥物和器械治療后仍有癥狀性陣發(fā)性房顫影響日常生活的心衰患者，也許可以考慮肺靜脈消融；陣發(fā)性發(fā)作引起嚴(yán)重癥狀且肺靜脈消融失敗或無法進(jìn)行肺靜脈消融者，也許可以考慮房室結(jié)消融 雙室起搏；有植入性器械治療（如ICD、CRT或永久起搏器）合并持續(xù)性房顫的HFrEF患者，若考慮可能恢復(fù)和維持竇性心律，特別是心衰癥狀加重與房顫發(fā)作有關(guān)，也許可以考慮肺靜脈消融，對(duì)于長程持續(xù)性房顫、嚴(yán)重的右房或左房擴(kuò)大的患者，肺靜脈消融成功的可能性不高；不推薦已使用CRT、合并房顫且心率控制良好的心衰患者進(jìn)行房室結(jié)消融，目前缺乏消融優(yōu)于藥物心率控制的臨床獲益證據(jù)。

新共識(shí)推薦，合并有繼發(fā)性（如功能性）二尖瓣反流的心衰患者求助多學(xué)科心衰團(tuán)隊(duì)以決定后續(xù)心衰管理；符合COAPT入選標(biāo)準(zhǔn)的HFrEF患者也許可以考慮應(yīng)用二尖瓣夾合術(shù)減少二尖瓣反流。

新共識(shí)推薦，對(duì)于懷疑有睡眠呼吸暫?？紤]正壓同期面罩治療的心衰患者，需要先行特定的睡眠試驗(yàn)以診斷睡眠呼吸暫停表現(xiàn)的特征，尤其是確定睡眠呼吸暫停是以阻塞性還是以中樞性為主；在合并以CSA為主的心衰患者中，并無足夠的證據(jù)推薦CSA治療在心衰中有何潛在的獲益，應(yīng)避免針對(duì)CSA的治療，除非存在明顯的癥狀性適應(yīng)證，這種情況下應(yīng)該避免正壓通氣面罩治療，也許可考慮膈神經(jīng)刺激治療。

新共識(shí)推薦，HFrEF（LVEF25%-45%）的患者也許可以考慮CCM治療以提高運(yùn)動(dòng)能力、改善生活治療、減輕心衰癥狀。CCM裝置在心室除極波后（QRS）的有效不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放脈沖刺激，該刺激不引起心臟起搏，僅提高心肌收縮力，進(jìn)而治療心衰。

新共識(shí)推薦，對(duì)于進(jìn)展性心衰患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮使用HeartMate左室輔助裝置治療，其中Ⅲ型優(yōu)于Ⅱ型。

推薦1：多學(xué)科心力衰竭管理計(jì)劃有助于改善預(yù)后

新共識(shí)建議，心衰患者參加多學(xué)科心衰管理計(jì)劃，以家庭為基礎(chǔ)和以門診為基礎(chǔ)的計(jì)劃都可以改善預(yù)后，鼓勵(lì)患者的自我管理策略。

新共識(shí)建議，HFrEF患者參與運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)計(jì)劃，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

新共識(shí)建議，心衰患者可考慮應(yīng)用類似于TIM-HF2研究中的家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方法，以降低復(fù)發(fā)性心血管疾病、心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

新共識(shí)對(duì)于多種心衰治療藥物進(jìn)行了更新推薦，其中新型藥物沙庫巴曲纈沙坦的地位有所提升，在特定人群中可考慮作為起始治療。新共識(shí)對(duì)心衰患者的程序、設(shè)備、治療新進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用時(shí)需明確適應(yīng)證和禁忌證。新共識(shí)重視多學(xué)科心衰管理，提倡患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，推薦通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行患者管理。