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盆腔炎（PID）是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。在本文中，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院劉朝暉教授分別從PID的概述及臨床表現(xiàn)、PID的檢查、PID的診斷和PID的治療四方面對《2019版PID（盆腔炎癥性疾病）診療規(guī)范》給予全面解讀。 2004年，我國首次出版了《盆腔炎的診療規(guī)范》，《2019版PID（盆腔炎癥性疾?。┰\療規(guī)范》在之前版本的基礎(chǔ)上有較大改動(dòng)。盆腔炎（pelvic inflammatory disease, PID）是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。由于定位不準(zhǔn)確，疾病播散不局限于一個(gè)器官，所以統(tǒng)稱為盆腔炎癥疾病。PID的三大類病原微生物，其中最重要的是性傳播型病原微生物，另外兩類是需氧菌和厭氧菌病原微生物。根據(jù)病原微生物檢查表可知，性傳播型病原微生物（沙眼衣原體、支原體、淋病奈瑟菌）占60%。因?yàn)镻ID是生殖道感染中唯一有致死性的疾病，所以及時(shí)診斷是非常重要的，延誤診治可能導(dǎo)致PID永久性后遺癥。而盆腔炎的反復(fù)發(fā)作可能引發(fā)自身防御機(jī)制的破壞，如輸卵管纖毛脫落和僵直，造成輸卵管因素不孕，10%-15%的人會出現(xiàn)盆腔炎的反復(fù)發(fā)作。其次，慢性盆腔痛的發(fā)生率也在不斷增長，即使患者進(jìn)行了正規(guī)的盆腔炎治療，仍然有18%-20%的幾率會出現(xiàn)慢性盆腔痛。另外，PID可能會帶來輸卵管卵巢膿腫、不孕癥、異位妊娠等嚴(yán)重的后遺癥。PID不具備特殊的的臨床表現(xiàn)，下腹痛是比較普遍的表現(xiàn)，而由于PID的種類、遷延部位、發(fā)病程度等的不同，患者具有不同表現(xiàn)，比如發(fā)燒、寒顫、休克等。由于病原體不同，患者臨床表現(xiàn)也有差異，比如，淋病奈瑟菌感染或沙眼衣原體感染的患者可能會出現(xiàn)較多膿性分泌物；厭氧菌感染的患者出現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫的幾率較大。另外，由于患者體征不同，臨床表現(xiàn)也具有較大差異。PID的檢查沒有非常唯一的化驗(yàn)指標(biāo)，主要檢查手段為盆腔檢查和一些輔助檢查。1.PID的盆腔檢查包括：宮頸管黏膜或?qū)m腔有急性炎癥、子宮兩側(cè)壓痛明顯、宮頸舉痛、盆腔膿腫、宮頸結(jié)締組織炎等。2.PID的輔助檢查包括：病原學(xué)檢查（陰道分泌物檢查等）、感染指標(biāo)檢查（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等）、盆腔臟器超聲檢查。因?yàn)榕枨谎装Y狀不統(tǒng)一并且沒有唯一的化驗(yàn)指標(biāo)，所以，盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用最低診斷、附加診斷和特異性診斷三大標(biāo)準(zhǔn)。PID臨床診斷準(zhǔn)確度不高，然而延遲診治有可能增加一系列后遺癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，診斷PID仍然依靠臨床最低診斷標(biāo)準(zhǔn)。最低診斷標(biāo)準(zhǔn)就是子宮壓痛、附件壓痛或?qū)m頸舉痛。最低診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于性活躍女性及其他存在ST風(fēng)險(xiǎn)者。其他一些附加標(biāo)準(zhǔn)將會增加PID的診斷率，常見附加標(biāo)準(zhǔn)有口腔溫度≥38.3℃；子宮頸或陰道膿性分泌物；陰道分泌物顯微鏡檢查有白細(xì)胞增多；紅細(xì)胞沉降率升高；C反應(yīng)蛋白水平升高；實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。大多數(shù)PID患者都有子宮頸膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢白細(xì)胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常，并且陰道分泌物鏡檢無白細(xì)胞，則診斷PID的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。如有條件，應(yīng)積極尋找致病微生物，尤其是與STI相關(guān)的病原微生物。3.PID診斷的特異性標(biāo)準(zhǔn)PID診斷的特異性標(biāo)準(zhǔn)主要是子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病理學(xué)證據(jù)；經(jīng)陰道超聲檢查或MRI檢查顯示輸卵管管壁增厚、宮腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；腹腔鏡檢查見輸卵管表面充血、水腫或膿性液體滲出。盆腔炎的診斷需要與其他疾病相區(qū)別，如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)/破裂、急性闌尾炎、子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥性疾病，尤其是卵巢囊腫存在合并盆腔感染的可能性。孕齡期女性或性傳播感染的高危人群，可以以最低標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行PID診斷。無手術(shù)治療必要時(shí)，PID的治療以抗生素抗感染治療為主，正確規(guī)范使用抗菌藥物可治愈90%以上的PID患者，只有不到10%的患者需要行手術(shù)治療。治療時(shí)應(yīng)注意根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體，且診斷和治療應(yīng)該是同步的，及時(shí)、規(guī)范的應(yīng)用抗生素是減少后遺癥發(fā)生的非常重要的原則。當(dāng)然，要考慮有些患者是否需要手術(shù)或靜脈注射治療。靜脈給藥方案A：根據(jù)具體藥物半衰期來進(jìn)行給藥，主要是β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如二代或三代頭孢菌素類、頭霉素類、氧頭孢類，頭孢替坦2g/12h，靜滴；或頭孢西丁2g/6h，靜滴。若β內(nèi)酰胺類抗菌藥物無法覆蓋厭氧菌病原微生物，需要加上硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜滴。而對于不典型病原微生物，用多西環(huán)素、米諾環(huán)素或阿奇霉素來進(jìn)行治療，多西環(huán)素0.1g/12h，口服，連用14d；米諾環(huán)素0.1g/12h，口服，連用14d；阿奇霉素0.5g/d，靜滴或口服，1～2d后改為口服0.25g/d，5～7d。需要注意的是，所有的盆腔炎治療最少為期14天，只有阿奇霉素的用藥僅需5-7天，因?yàn)榘⑵婷顾赜蟹浅Ｃ黠@的抗菌素后效應(yīng)。靜脈給藥方案B：喹諾酮類抗菌藥物（氧氟沙星和左氧氟沙星）可以覆蓋需氧菌和不典型病原菌微生物，氧氟沙星0.4g/12h，靜滴；或左氧氟沙星0.5g/d，靜滴。而對于厭氧菌，需要用硝基咪唑類藥物（甲硝唑），甲硝唑0.5g/12h，靜滴。靜脈給藥方案C：β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑類聯(lián)合抗菌藥物，如氨芐西林鈉舒巴坦鈉3g/6h，靜滴；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g/(6～8)h，靜滴。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g/12 h，靜滴。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h，口服，連用14 d；或米諾環(huán)素0.1g/12 h，口服，連用14d；或阿奇霉素0.5g/d，靜滴或口服，1～2d后改為口服0.25g/d，5～7d。靜脈給藥方案D：上世紀(jì)70年代，PID臨床治療中具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明克林霉素加慶大霉素對于輸卵管卵巢膿腫具有顯著療效?？肆置顾貏┝?.9g/8 h，靜滴；加用慶大霉素，首次負(fù)荷劑量為2mg/(kg·h)，靜滴或肌內(nèi)注射，維持劑量1.5mg/(kg·8 h)。此種治療方式具有價(jià)廉的優(yōu)勢，但在應(yīng)用過程中需要關(guān)注毒副作用的出現(xiàn)。非靜脈給藥方案A：主要是β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其中頭孢曲松250 mg，肌內(nèi)注射，單次給藥；或頭孢西丁2g，肌內(nèi)注射，單次給藥。單次肌內(nèi)給藥后改為其他第二代或第三代頭孢菌素類藥物，例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14d。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4g/12h，口服；為治療非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h，口服(或米諾環(huán)素0.1g/12 h，口服)；或阿奇霉素0.5g/d，口服，1～2d后改為0.25g/d，5～7d。非靜脈給藥方案B：喹諾酮類抗菌藥物（氧氟沙星、左氧氟沙星）加硝基咪唑類藥物（甲硝唑）；氧氟沙星0.4g/12h，口服；或左氧氟沙星0.5g/d，口服。為覆蓋厭氧菌感染，可加用甲硝唑0.4 g/12h，口服，共14d。另外，莫西沙星單藥治療可覆蓋PID中常見病原體（革蘭氏陽性或陰性菌、厭氧菌、非典型病原體），使得PID單藥治療成為可能。盆腔炎給藥注意事項(xiàng)：在化驗(yàn)結(jié)果出來前，提前用藥，結(jié)果出來后，需要考慮先前用藥是否可以覆蓋相應(yīng)病原微生物，另外，注意72小時(shí)需要重新評價(jià)，根據(jù)療效及時(shí)改進(jìn)治療方案。手術(shù)治療主要分為緊急手術(shù)和擇期手術(shù)，緊急手術(shù)主要用于藥物治療無效和在藥物治療過程中出現(xiàn)膿腫破裂的盆腔炎患者，緊急手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可能會有腸損傷等的出現(xiàn)。擇期手術(shù)主要用于經(jīng)藥物治療2周以上，腫塊持續(xù)存在或增大的盆腔炎患者。手術(shù)方式可以根據(jù)術(shù)者判斷選擇腹腔鏡或開腹，如果膿腫位置較低，甚至可以采用后穹窿穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺引流。特殊PID比如輸卵管卵巢膿腫、含宮內(nèi)節(jié)育器、妊娠期、產(chǎn)褥期盆腔炎。對于盆腔炎合并輸卵管卵巢膿腫，建議進(jìn)行手術(shù)切除；含宮內(nèi)節(jié)育器的盆腔炎風(fēng)險(xiǎn)主要發(fā)生在宮內(nèi)節(jié)育器置入3周內(nèi)，若達(dá)到重度盆腔炎，建議取出宮內(nèi)節(jié)育器；由于孕期免疫力較低，此時(shí)期的盆腔炎患者一定要住院治療，同時(shí)醫(yī)生需要注意藥物使用；產(chǎn)褥期盆腔炎多數(shù)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎，較容易診斷。另外三類和盆腔炎感染有關(guān)的是肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）、盆腔炎放線菌病、盆腔結(jié)核。肝周圍炎和盆腔炎的沙眼衣原體感染密切相關(guān)；盆腔炎放線菌病往往在盆腔炎術(shù)中或病理診斷中被發(fā)現(xiàn)，治療時(shí)間較長；盆腔結(jié)核需要注意應(yīng)由抗結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師來治療。因?yàn)槎鄶?shù)盆腔炎是由于性接觸所致，所以，PID患者出現(xiàn)癥狀前60d內(nèi)接觸過的性伴很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體，建議性伴應(yīng)進(jìn)行檢查及相應(yīng)治療。莫西沙星：單藥治療PIF，和其他PID藥物治療相比，莫西沙星的治療具有更便利、可快速滲透子宮組織、癥狀緩解速度顯著等優(yōu)點(diǎn)，且臨床有效率和不良事件發(fā)生率較其他藥物治療方式相當(dāng)。拉氧頭孢：拉氧頭孢含氧亞氨基的β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制，具有長時(shí)間起效、抗菌性增加、對厭氧菌具有活性等優(yōu)點(diǎn)。綜上所述：因?yàn)榕枨谎字饾u出現(xiàn)變遷，包括致病微生物的變遷，所以需要對盆腔炎進(jìn)行更深入、更廣泛的研究。只有根據(jù)病原學(xué)診斷，并按照診治規(guī)范對盆腔炎患者進(jìn)行治療，才能減少盆腔炎的并發(fā)癥。《2019版PID（盆腔炎癥性疾病）診療規(guī)范》將在2019年7月見刊，希望通過學(xué)習(xí)、分享、應(yīng)用盆腔炎診治規(guī)范，以及具體病例的研究，能夠收集更多關(guān)于盆腔炎診治規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)。 【專家簡介】首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科主任，教授、博士生導(dǎo)師。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金兩項(xiàng)，設(shè)計(jì)、組織并參與了多項(xiàng)全國多中心的女性生殖道感染的臨床研究。全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康分會女性生殖道微生態(tài)檢驗(yàn)與臨床專家委員會副主委、中國微生態(tài)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)組副組長、中國陰道微生態(tài)專家委員會副組長、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會感染協(xié)作組副組長、中國婦幼健康研究會生殖道感染分會常務(wù)副主委、中華婦產(chǎn)科雜志編委、中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志編委、藥物不良反應(yīng)雜志編委、現(xiàn)代婦產(chǎn)科雜志編委及實(shí)用婦產(chǎn)科雜志編委。曾設(shè)計(jì)、組織并參與了多項(xiàng)全國多中心的女性生殖道感染的臨床研究、「211 工程」、「十五」 循證醫(yī)學(xué)課題及多項(xiàng)國家級課題。總共發(fā)表 100 余篇科研論文，編寫和參與編寫的書籍近 20 部。設(shè)計(jì)、組織并參與了多項(xiàng)全國多中心的女性生殖道感染的臨床研究，參與并制定了 12 個(gè)中國生殖道感染方面的診治規(guī)范。率先在中國推廣陰道微生態(tài)診治理念，2005 年建立全國第一家微生態(tài)實(shí)驗(yàn)室，參與制定了中國女性陰道微生態(tài)診治的專家共識，積極推行全國的微生態(tài)理念的普及教育工作。
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