同樣是看病，為什么別人總比你報(bào)銷(xiāo)多？

水望 2019-08-04

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這兩天，有用戶在后臺(tái)問(wèn)保魚(yú)君：“看病本來(lái)就難，而且價(jià)格也不便宜，為什么同樣的病住院，都花了5萬(wàn)塊，但是在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)，別人卻比自己多報(bào)銷(xiāo)了2000塊？”

經(jīng)過(guò)仔細(xì)了解，保魚(yú)君發(fā)現(xiàn)，主要原因是這位朋友選擇的醫(yī)院等級(jí)、用藥種類(lèi)與別人有一些差異。

今天，保魚(yú)君就來(lái)和大家說(shuō)說(shuō)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的那些事兒，自己錢(qián)袋子的錢(qián)可得利用好了！

醫(yī)保的基礎(chǔ)知識(shí)
我們繳納的錢(qián)去了哪里？
為什么感覺(jué)每次都在刷自己的錢(qián)？
如何提升報(bào)銷(xiāo)的額度？
保魚(yú)君總結(jié)一下

醫(yī)保的基礎(chǔ)知識(shí)

我們經(jīng)常說(shuō)的“醫(yī)?！?，是指我國(guó)基本社會(huì)保障制度“五險(xiǎn)一金”中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)保主要是為了為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括職工醫(yī)保（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）和居民醫(yī)保（主要有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）。

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的主要區(qū)別如下：

醫(yī)保是國(guó)家福利，門(mén)檻低，可以持續(xù)參保，建議人人都持有。有了醫(yī)保，以后再購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)也可以優(yōu)惠不少。

接下來(lái)，我們?cè)賮?lái)看看大家最關(guān)心的事，繳納的醫(yī)保，到底是怎么報(bào)銷(xiāo)的？

我們繳納的錢(qián)去了哪里？

以職工醫(yī)保為例，職工醫(yī)保賬戶包括個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶。

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。

我們平時(shí)買(mǎi)藥、看門(mén)診等就會(huì)用到個(gè)人賬戶的錢(qián)，如果沒(méi)用完，可以在下一個(gè)年度繼續(xù)使用。

有些公司會(huì)給員工買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，所以，刷醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶看病后，還可以通過(guò)符合條件的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)再次報(bào)銷(xiāo)，相當(dāng)于把個(gè)人賬戶的錢(qián)取了出來(lái)。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人帳戶；一部分用于建立統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金就像一個(gè)大水池，將所有醫(yī)保費(fèi)用的大部分錢(qián)集中在這里，當(dāng)符合條件的人因病開(kāi)銷(xiāo)時(shí)，就從這個(gè)大水池中提供資金援助。

為什么感覺(jué)每次都在刷自己的錢(qián)？

看到這里，也許你就會(huì)有疑惑了，那看病豈不是都在花自己的錢(qián)？沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)了？

那是因?yàn)?strong>醫(yī)保有起付線、封頂線、報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例等限制。

3.1 起付線

通常在幾千至幾萬(wàn)元不等（各地會(huì)有差異），在起付線以下的部分需要自己承擔(dān)。

3.2 封頂線

通常在20萬(wàn)元左右（各地會(huì)有差異），在封頂線以上的部分，也需要自己承擔(dān)。

中間部分又被劃分成自費(fèi)費(fèi)用、部分自付和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)

3.3 自費(fèi)費(fèi)用

主要包括部分進(jìn)口藥、特效藥，以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等，這些項(xiàng)目不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，需要自己承擔(dān)。

3.4 部分自付

主要包括某些藥品、檢查中需要自己支付的比例，如乙類(lèi)藥品中需要個(gè)人自付的比例（各地可能會(huì)有差異）。

去醫(yī)院看病，門(mén)診和住院花費(fèi)會(huì)有些差異。

3.5 門(mén)診看病報(bào)銷(xiāo)

以杭州職工門(mén)診看病為例，會(huì)分為三個(gè)階段：

第一階段，先刷醫(yī)?？ㄖ凶约旱腻X(qián)，就是上文中的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，當(dāng)這部分錢(qián)用完后，就會(huì)進(jìn)入下一個(gè)階段。

第二階段，此時(shí)會(huì)進(jìn)入到起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)階段，會(huì)用到個(gè)人賬戶歷年資金，也就是目前已經(jīng)繳納到醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢(qián)減去已經(jīng)用掉的錢(qián)（如果你每年的個(gè)人賬戶都花光了，就需要自己額外出錢(qián)）。

這部分類(lèi)似商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的免賠額，等我們自費(fèi)超過(guò)起付線后，統(tǒng)籌賬戶才開(kāi)始報(bào)銷(xiāo)，也就進(jìn)入了下一階段。

第三階段，此時(shí)才是自己支付+統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷(xiāo)的階段，可以看到，超過(guò)起付線的部分，也有部分比例需要自己出錢(qián)。

當(dāng)然，如果有了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，就可以在免賠額之外的部分，實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。

3.6 住院看病報(bào)銷(xiāo)

住院時(shí)，需要自己出一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的錢(qián)，還是有不少比例可以報(bào)銷(xiāo)的。

大于36萬(wàn)元的住院費(fèi)用，符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的，由個(gè)人和大病保險(xiǎn)基金共同承擔(dān)，即大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人支付10%。

整體來(lái)看，福利還是不錯(cuò)的！

如何提升報(bào)銷(xiāo)的額度？

看完上面的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則，想必大家也知道了，不同的機(jī)構(gòu)、藥品、看病方式等都會(huì)對(duì)報(bào)銷(xiāo)有限制。

那么如何提升自己報(bào)銷(xiāo)的額度呢？以下幾個(gè)方式一定要記住了！

4.1 日?？床”M量用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥

醫(yī)保是講究“兩定點(diǎn)，三目錄”，即定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄，只有醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和治療項(xiàng)目才可以報(bào)銷(xiāo)。

其中甲類(lèi)藥100%報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥部分報(bào)銷(xiāo)，丙類(lèi)藥不報(bào)銷(xiāo)。所以看病時(shí)，在不影響病情的情況下，盡量讓醫(yī)生優(yōu)先開(kāi)甲類(lèi)或乙類(lèi)藥。

4.2 小病盡量去社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)看，起付線低，報(bào)銷(xiāo)比例也高

平時(shí)的感冒咳嗽這種小病，盡量去社區(qū)醫(yī)院看，可以免去大醫(yī)院排隊(duì)等候的問(wèn)題。

同時(shí)，社區(qū)醫(yī)院的起付線低，報(bào)銷(xiāo)比例也高，而大醫(yī)院起付線高，報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較低。

4.3 大病住院選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

大病住院一定要選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且用藥和診療項(xiàng)目也要符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保要求和標(biāo)準(zhǔn)，否則費(fèi)用是無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的。

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來(lái)自：水望 > 《保險(xiǎn)理念》

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