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1 我的第一例DAA入路全髖置換術，選擇的是一例股骨頸骨折的老年女性?；颊?3歲，左側股骨頸骨折，BMI:24.7。平臥位，普通器械，微創(chuàng)DAA入路人工全髖關節(jié)置換術。 術中在假體植入后，進行了髖關節(jié)穩(wěn)定性的測試。在髖關節(jié)各極限活動檢測中，假體穩(wěn)定性理想，可以說微創(chuàng)直接前入路(DAA)，解決了其他入路人工全髖關節(jié)置換術早期對患者髖關節(jié)活動的限制，最大限度地提高了患者術后生活質量！2 第一例病例的選擇讓我自信心爆棚，也就為第二例，第三例出現并發(fā)癥埋下了伏筆。
這例的并發(fā)癥是大多做DAA入路早期會遇到的--闊筋膜張肌被髖臼拉鉤損傷。 3 第三例出現了另一個并發(fā)癥，從這里開始我有近兩個月沒有勇氣去嘗試DAA入路了，甚至準備放棄。
因為性格使然，內心始終沒有放棄DAA入路。兩個月時間將自己出現并發(fā)癥的原因和如何去規(guī)避，反復在標本上揣摩。第四例是股骨頸骨折前入路復位空心釘固定后股骨頭壞死的男性患者，所以DAA入路是髖關節(jié)置換最合理的選擇。這例病人的成功完成，對我后面的病例開展，增加了自信心。 4
因為該患者既往行左側股骨頸切開復位內固定術，其原手術切口在外側，所以該例患者就沒有采用DAA入路去完成。正是出于不另外增加患者手術疤痕的考慮，讓自己在術中很后悔沒有選擇DAA，既然選擇了，再難也得去把它解決。患者既往身體好，從術前平片上似乎覺得患者贅生骨痂在髖臼后緣和股骨大轉子后外側，其實，后外側和髖臼側骨痂處理簡單，術中患者股骨距區(qū)域硬化增生骨堆積，在二次截骨取出股骨頭后，在極度外旋位，骨刀僅能去除殘留股骨頸部骨贅。而手術室沒有彎頭咬骨鉗，直頭咬骨鉗無法咬除內后側骨贅，怎么弄？想要通過外側切口去咬除內后側骨贅，那就是將股骨近端要盡量遠離髖臼，最好能暴露于切口外。這時候，我做DAA入路的股骨近端松解幫我解了困惑。在將關節(jié)囊有效地松解后，總算能夠滿意地將股骨側骨贅清除。其他的步驟就是在術前預判的位置，角度，大小，深度去安放假體了，術后復查x—ray，其術后臀中肌力臂，臼杯的外展角，前傾角，以及術前短縮2cm的患肢，術后也基本恢復等長。術畢測試患者關節(jié)穩(wěn)定性活動度很滿意。
這例患者雖然最后結局是滿意的，但是?；剡^頭仔細想想，是否采用DAA入路去做，手術是否相對于外側原切口會更加容易？余下的幾例是挑戰(zhàn)自我的病例。 很慶幸，效果比較滿意。 ▼ 5 下面這例是一例BMI：36 的股骨頭壞死女性。肥胖不是拒絕微創(chuàng)的理由！因為前期醫(yī)院的宣傳讓她知道微創(chuàng)關節(jié)置換，所以首先問我可不可以給她微創(chuàng)關節(jié)置換，得到我肯定答復后才選擇住院。
原來對于過度肥胖患者來施行DAA入路全髖置換術，是讓我望而卻步的。但是今天這里BMI：32的患者，卻可以一小時完成假體安裝，我自己都沒有想到。所以，任何事只有自己實踐了，才能做出最終的也是最正確的答案。6 下面這例是一例髖關節(jié)強直數十年男性患者。這是我第一例用DAA入路完成復雜初次髖關節(jié)置換手術，過程雖然順利，術前自己很忐忑。 老年男性患者，BMI：22.6，術前右側下肢長度：84CM，左側下肢長度：82CM。術后雙側下肢肢體長度：84CM，外展角均為：41.07度。
今天手術切口較以前所做的DAA切口短縮約2CM（原＞10CM），但是2CM的長度縮短手術操作難度增加不小。
切口縮短了，但是對于術野顯露，肌肉保護做得更滿意了。為自己的努力感到欣慰。假體放置完畢后，對假體進行測試。在極度屈髖屈膝，極度內外旋位假體穩(wěn)定性杠杠的，手術耗時80分鐘。手術時長，手術切口的縮短，對于自己是進步，對于控制患者術中出血，術后康復得到更好。這一例患者術中三次截骨才取出部分壞死股骨頭，另部分股骨頭和髖臼后壁融合，骨刀開路使股骨頭與髖臼后壁分離取出剩余股骨頭。今天取股骨頭處理髖臼難度遠遠大于股骨近端松解。▼ 中間兩個陷阱1.髖臼前緣增生骨贅把前方股骨頭部分包裹，大轉子骨贅填滿截骨線不能確定，如果二次截骨，容易被贅生的前方髖臼誤導從而干掉大轉子。2.大轉子頂點距離髂前上棘很近，且關節(jié)囊增生攣縮，如果想按常規(guī)DAA順序處理，很可能完成髖臼后壁或者大轉子骨折（老年女性，骨質疏松厲害）。我選擇磨臼前測底松解股骨近端，讓磨臼空間增大（理想的術野決定了手術的成敗，一點沒錯）。另外術中假體臼安放后，為了安全起見透視了兩次，雖然放置理想，但是透視可以讓我今天安心地睡一覺了。7 這例是42歲的DDH（化膿性髖關節(jié)炎所致）女性患者，既往有小兒麻痹后遺癥，合并脊柱側彎。
下面這例從術前影像資料示:右側股骨頭壞死；右側髖臼內側壁、臼頂囊性變；右側髖臼底骨溶解缺損（PaproskyIIc型）。
總 結 常見的全髖關節(jié)置換入路常用是直接前方入路（DAA、Bikini）；前外側入路（Watson-Jones）；直接外側入路（Harding）;后外側入路（More）。很多人認為其他入路同樣可以做到微創(chuàng)、初始穩(wěn)定性好，沒必要去嘗試DAA。但是，我認為掌握DAA入路不僅僅是微創(chuàng)，而是在其他入路有諸多限制情況下，也能作為一種手段來解決難題。 作者簡介 |
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