上、中兩期的障礙通過技巧已經(jīng)實現(xiàn)了前向和逆向的會師，這一期會從導(dǎo)絲體外化遇到的困難開始。

成為CTO高手必須跨越的12大障礙（上）

成為CTO高手必須跨越的12大障礙（中）

障礙九、R-CART后導(dǎo)絲體外化遇到困難的路徑

一、逆向?qū)Ыz進(jìn)入前向指引導(dǎo)管，但微導(dǎo)管不能跟進(jìn)

1、前向指引導(dǎo)管內(nèi)前向?qū)Ыz送入球囊錨定住逆向?qū)Ыz。

2、換一個新的或不同類型（纏繞和編織）的微導(dǎo)管。

3、前向球囊擴(kuò)張修飾微導(dǎo)管受阻擋的部位。

4、逆向球囊擴(kuò)張側(cè)枝通道和CTO部位。

5、換入一根300cm的導(dǎo)絲進(jìn)行體外化。

6、Tip-in技術(shù)。這一技術(shù)通常在主動脈弓處進(jìn)行操作，這樣前向與逆向微導(dǎo)管在同一根指引導(dǎo)管內(nèi)會往同一弧度貼靠，下圖白色箭頭是前向微導(dǎo)管和導(dǎo)絲，黑色是逆向微導(dǎo)管和導(dǎo)絲。前向?qū)Ыz可穿進(jìn)另外逆向微導(dǎo)管，從而建立軌道。

7、CART或易化ADR。

二、逆向微導(dǎo)管在前向指引導(dǎo)管，但不能體外化

1、R530和RG3之間轉(zhuǎn)換，R530推送力好，但相對粗一些。RG3細(xì)一些，摩擦力低，但推送力差一些。

2、逆向微導(dǎo)管內(nèi)注射潤滑劑，比如波科公司的RotoGlide，再嘗試體外化。

3、用Fielder XT3（Asahi公司網(wǎng)站還沒有列入該導(dǎo)絲）在主動脈弓處做Tip-in。

4、球囊擴(kuò)張逆向通道，減少相應(yīng)部位摩擦力。需要撤出逆向微導(dǎo)管，再換一個新的微導(dǎo)管可能會導(dǎo)絲通過進(jìn)行體外化。

5、犧牲逆向微導(dǎo)管的位置，撤出微導(dǎo)管，換為球囊行CART或轉(zhuǎn)為ADR。

障礙十、CTO入口有邊支干擾

邊支干擾會減弱主支操作導(dǎo)絲的穿透力，并增加硬導(dǎo)絲不慎進(jìn)入引起穿孔的風(fēng)險。有以下方法可以進(jìn)行反干擾。

1、穿刺導(dǎo)絲塑長彎避開邊支進(jìn)入主支。

2、工作導(dǎo)絲到邊支進(jìn)雙腔微導(dǎo)管。

3、IVUS導(dǎo)管進(jìn)入邊支確認(rèn)CTO位置。

4、S-BASE技術(shù)。

5、Pilot200進(jìn)行knuckle繞過邊支。

6、BASE power knuckle從近段到分叉部位。

7、Scratch-and-go技術(shù)。

8、Carlino技術(shù)。

9、逆向路徑，逆向的器械（主要是導(dǎo)絲）可以作為前向穿刺的標(biāo)志

障礙十一、橋血管吻合口縫線導(dǎo)致的纖維化使得通過移植血管受阻

1、前向失敗轉(zhuǎn)逆向、逆向失敗轉(zhuǎn)前向。

2、雙側(cè)Carlino確認(rèn)解剖并造成吻合口處夾層。

3、激光消蝕。

4、前向或逆向行BASE技術(shù)。

5、兩個方向嘗試導(dǎo)絲升級不能通過，Confianza Pro12/Hornet 14進(jìn)行knuckle。

障礙十二、支架內(nèi)CTO遇到困難

支架內(nèi)再狹窄導(dǎo)致的CTO會遇到特殊的一些挑戰(zhàn)！以下路徑是根據(jù)CTO纖維帽是在支架內(nèi)還是支架外給的策略。如果不是CrossBoss，初始需要一根微導(dǎo)管＋中等硬度的親水導(dǎo)絲，也常常需要高穿透力的導(dǎo)絲。在導(dǎo)絲的行進(jìn)過程中需要兩個垂直的X-線角度來確認(rèn)導(dǎo)絲在支架內(nèi)，而不是支架內(nèi)外形成編織狀態(tài)。跟進(jìn)微導(dǎo)管后繼續(xù)以導(dǎo)絲為基礎(chǔ)的支架內(nèi)穿越。（譯者按：沒有CrossBoss，我會根據(jù)病變性質(zhì)、長度、硬度、彎曲度調(diào)整導(dǎo)絲弧度或更換導(dǎo)絲，導(dǎo)絲確認(rèn)在支架內(nèi)微導(dǎo)管逐步推進(jìn)）。

1、CTO纖維帽近、遠(yuǎn)端都在支架內(nèi)

選用CrossBoss。

2、CTO纖維帽近端在支架內(nèi)，遠(yuǎn)端在支架外。

如果遠(yuǎn)端纖維帽處沒有分叉，可以繼續(xù)CrossBoss推進(jìn)，突破遠(yuǎn)端纖維帽。再換為工作導(dǎo)絲輕柔往遠(yuǎn)段送入，如果進(jìn)入內(nèi)膜下（當(dāng)然是對側(cè)造影證實），可以用Stingray為基礎(chǔ)的ADR技術(shù)。

如果遠(yuǎn)端纖維帽有分叉存在，通常的策略是逆向途徑來保護(hù)分支。分支與支架之間的閉塞段如果短可以采取導(dǎo)絲升級策略；閉塞段距離＞20mm，可以在分叉前或支架內(nèi)做R-CART技術(shù)。

3、CTO纖維帽近端在支架外，遠(yuǎn)端在支架內(nèi)。

微導(dǎo)管輔助下導(dǎo)絲升級或knuckle接近支架邊緣，以支架為標(biāo)記，用硬導(dǎo)絲穿刺進(jìn)入支架內(nèi)，然后換CrossBoss通過支架內(nèi)閉塞段，閉塞段通過后再換成工作導(dǎo)絲。

也可以在支架內(nèi)或靠近支架的近段處做R-CART技術(shù)。

4、CTO纖維帽近、遠(yuǎn)端都在支架外。

這時前向或逆向都可以選擇，一般不用CrossBoss，推薦導(dǎo)絲升級或內(nèi)膜下重入真腔的技術(shù)。如果因為支架膨脹不全、鋼梁斷裂，導(dǎo)絲進(jìn)不到支架結(jié)構(gòu)內(nèi)，最終的策略可以導(dǎo)絲在原支架邊上通過（也可能是knuckle），然后用新支架把原支架擠壓掉，通常會用到R-CART技術(shù)。

至此，這十二個障礙全部講完。這些技術(shù)如果你大部分用過，那你肯定是世界級的一流CTO術(shù)者。其中有一些比較實用的技術(shù)和策略完全可以在實戰(zhàn)中使用，但一部分技術(shù)要有豐富CTO手術(shù)經(jīng)驗的專家才敢使用。