患者男性，21歲，北京某藝術(shù)學院大三學生，主因「咳嗽、咳痰、發(fā)熱5天，痰中帶血1天」于2019-01-10入我科。

患者5天前出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，體溫最高41℃，胸痛、深呼吸時加重，伴全身酸痛、乏力、納差。3天前出現(xiàn)活動后喘息。到北京某鄉(xiāng)醫(yī)院查胸片【圖1】，給予「哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星」治療。1天前出現(xiàn)痰中帶血，喘息進行性加重，以雙肺炎收入我科。

【圖1】

體健。

發(fā)病前在哈爾濱實習（雕刻冰雕），其同學也出現(xiàn)呼吸道癥狀，無發(fā)熱。

家族無傳染病和遺傳病史。

T38.5℃，P125次/分，R33次/分，BP110/60mmHg，神清，熱病面容，雙肺可聞及散在濕性啰音。

WBC 3.64×10^9/L、N 72.8%、L 20.6%、CRP 175mg/L、PCT 57.62ng/ml。血氣分析（FiO2）21% PH 7.45、PO2 49mmHg、PCO2 29mmHg。

患者為重癥社區(qū)獲得性肺炎，經(jīng)驗性給予莫西沙星、頭孢他啶抗細菌，奧司他韋抗病毒，經(jīng)鼻導管吸氧。同時完善流感分子生物學檢查。

患者1月11日BP 95/45mmHg，HR 115次/分，R 33次/分，SpO2 88%，為密切治療并加護患者病情轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，咽拭子：甲流核酸陽性(CT值 32.4)。

血氣分析：(FiO2）37% PH 7.45、PO2 53mmHg、PCO2 30mmHg。

肺部超聲提示左肺大面積實變影，右肺上葉實變影，下腔靜脈直徑1.13cm。

1月11日給予亞胺培南、萬古霉素、莫西沙星、奧司他韋抗感染。給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，液體復蘇抗休克。

完善支氣管鏡檢查：各管腔較多白色膿性分泌物附著管壁，不容易清除，左肺上葉開口可見少量出血。因氣管鏡下表現(xiàn)不能除外真菌感染，且結(jié)合文獻提示流感患者容易合并曲霉菌感染，加用伏立康唑抗真菌。

肺泡灌洗液結(jié)果：90696×10^6/L，N 78%，L 22%；分子生物學 MP（-）、TB（-）、Influ A（+ 25.94）、Influ B（-）；抗酸染色：陰性；GM-test 0.14ng/ml、G-test 97.7pg/ml。

尿：蛋白++；心電圖：竇性心動過速、左心室高電壓；生化：白蛋白 42g/l、肝腎功能正常、血糖正常；BNP：正常；凝血功能：PT 15.7、APTT 36.2、D二聚體 正常；炎癥因子：SIL-2R 1664U/ml、IL-6 66.9pg/ml、IL-8 79.7pg/ml、IL-10 7.51pg/ml、TNF 30.2pg/ml；痰抗酸染色、痰真菌檢查、抗核抗體譜均為陰性 ；甲狀腺功能及腫瘤標志物均正常；流感分型：H1N1；淋巴細胞亞群：CD4、CD8、NK細胞均正常；免疫球蛋白：IgA 正常 IgE 正常 IgG、IgM減少。

1月12日使用了賴氨匹林效果不佳給予激素治療體溫下降至正常一天再次發(fā)熱。監(jiān)測了萬古霉素血藥濃度0.9ug/ml。痰培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌。將萬古霉素改為利奈唑胺。

1月15日因2次痰培養(yǎng)和一次肺泡灌洗液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌?？紤]檢查未見非典型病原菌、真菌及其他微生物，故重點抗金黃色葡萄球菌。故繼續(xù)保留利奈唑胺，將亞胺培南西司他丁鈉改為哌拉西林鈉他唑巴坦，停用伏立康唑及莫西沙星。

1月16日，患者體溫有下降趨勢，PCT由56.62ng/ml降至14.01ng/ml，CRP 由340mg/l降至120mg/l，但WBC由3.64×10^9/L升至14.8×10^9/L，胸片無明顯吸收，氧合無改善。

復查胸片：提示右肺上葉實變略有吸收，左肺下葉實變范圍擴大，無法明確是否存在胸腔積液和空腔樣病變。

動態(tài)復查肺部超聲：動態(tài)肺超聲可以看到明確的看到出現(xiàn)胸腔積液和肺內(nèi)空腔病灶。

檢測流感的濃度可見流感濃度下降，提示抗流感有效。

從本地區(qū)文獻可見流感患者容易合并金黃色葡萄球菌和曲霉菌感染，且結(jié)合患者癥狀及氣管鏡下表現(xiàn)，這兩種病原菌的可能性不能放松。

患者雖然多次培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，但患者臨床好轉(zhuǎn)不明顯，為進一步評估患者病情，1月17日復查胸部CT提示雙肺多發(fā)空洞性病灶、雙側(cè)出現(xiàn)胸腔積液，以左肺為主。

1月18日復查復查氣管鏡：可見氣管鏡下分泌物明顯減少，粘膜白斑基本消失。

1月20日超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺結(jié)果示急性化膿性炎伴慢性炎及炎性壞死（PAS-）(六銨銀-)（抗酸染色-）。

1月20日穿刺培養(yǎng)：穿刺肺組織培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌。

結(jié)合患者穿刺肺組織培養(yǎng)及病理結(jié)果，流感合并金黃色葡萄球菌感染診斷明確，經(jīng)過抗金葡菌及流感治療患者體溫下降至正常，氧和指數(shù)改善，但患者出現(xiàn)血脂肪酶、淀粉酶升高，無明顯腹痛癥狀，查腹部CT提示胰腺飽滿。查閱說明書可見利奈唑胺可能會導致淀粉酶升高的可能，1月19日將利奈唑胺改為左氧氟沙星抗感染。

腹部CT：胰腺略顯飽滿，胰周脂肪存在，部分腸管積氣和少量液平。

利奈唑胺藥物說明書：

1月23日患者出現(xiàn)低熱，最高體溫37.5℃，考慮左氧氟沙星抗葡萄球菌效果不佳，1月24日將左氧氟沙星改為萬古霉素抗感染治療，1月26日復查萬古霉素血藥濃度16.9ng/ml。

2月1日復查胸部CT提示右肺病灶基本完全吸收，左肺病灶明顯吸收。

2月1日復查肺部超聲示胸腔積液較前明顯減少，肺內(nèi)實變影吸收，僅有數(shù)條B線。

2月3日患者出院，口服利奈唑胺繼續(xù)治療。

2月12日患者返院復查CT提示雙肺病變明顯吸收，僅在左肺下葉遺留少許條索影。

2月12日復查B超：空洞病變消失，B線減少，積液減少。

此患者經(jīng)過積極的治療，最終康復出院，但此患者的診療過程中仍然存在一些疑問。通過文獻查找及復習可以回答一部分問題，有一些還需要我們以后的工作中進一步積累更多的病例思考得出結(jié)論。

有關(guān)流感患者出現(xiàn)粘膜白斑在此前《呼吸界》第26期「PCCM疑難病例討論」中有一例流感合并金黃色葡萄球菌感染也出現(xiàn)此表現(xiàn)，尚沒有文章專門對流感患者的氣管鏡下表現(xiàn)進行分析。

從說明書上看利奈唑胺引起血淀粉酶及脂肪酶的升高比較常見，臨床上需要引起重視，文獻也有報道利奈唑胺引起胰腺炎的發(fā)生，停用利奈唑胺后胰腺炎好轉(zhuǎn)。

此患者早前使用萬古霉素時萬古霉素血藥濃度低，考慮膿毒血癥時患者表觀分布容積增加，血液中的萬古霉素下降，故抗感染效果不佳，后期因淀粉酶升高無法使用利奈唑胺，且左氧氟沙星抗金黃色葡萄球菌效果不佳，再次改為萬古霉素后體溫恢復正常，提示對于重癥患者更加需要抗生素的個體化治療，及時的檢測血藥濃度。

另外既往臨床醫(yī)生往往習慣于通過胸片和胸部CT來診斷及評估患者的病情變化，通過此患者的診療過程，發(fā)現(xiàn)肺部超聲對于肺部病變有很好的分辨率，且能指導危重癥患者床旁穿刺，因此希望呼吸科醫(yī)生能夠掌握，更好的為患者服務。

胸片/肺超聲/胸部CT對于肺空洞/氣囊病變對比可見肺部超聲和胸部CT對于肺內(nèi)空洞樣病變明顯優(yōu)于胸片，且對于胸腔積液肺部超聲優(yōu)于胸部CT及胸片。

胸部CT/肺超聲動態(tài)改變對比提示肺部超聲對于肺部病變有很好的分辨能力，明顯優(yōu)于胸片。

超聲觀察肺部主要利用肺內(nèi)氣血比例的變化及偽影進行觀察：

1、肺部超聲在肺氣囊樣/空洞樣病變、胸水等明顯優(yōu)于胸片；

2、肺部超聲可指導危重患者進行床旁穿刺；

3、肺部超聲具有可重復、副作用小等優(yōu)點。

利用各種方法確診病原是患者治療成功的前提；合理利用抗生素能夠減輕患者副作用和提高療效。

患者為藝術(shù)學院的大三學生，康復后為我所畫的床旁超聲檢查簡筆畫。