重癥患者需要足夠的營養(yǎng)支持，以滿足其在ICU住院期間和出ICU之后的能量需求，以對(duì)抗嚴(yán)重的分解代謝并預(yù)防肌肉萎縮。ICU患者經(jīng)常發(fā)展成為慢性重?。╟hronic critical illness）患者，導(dǎo)致能耗增加、蛋白質(zhì)分解和肌肉丟失。適當(dāng)?shù)恼{(diào)整熱量和蛋白質(zhì)的攝入可以避免喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)，這兩者都可能導(dǎo)致不良預(yù)后。

間接量熱法是評(píng)估靜息能耗（resting energy expenditure, REE）和確認(rèn)熱量和蛋白質(zhì)給予量的首選方法。體育鍛煉可能對(duì)肌肉保護(hù)產(chǎn)生有利影響，應(yīng)考慮鼓勵(lì)危重病人早期活動(dòng)。在撤機(jī)后或無創(chuàng)通氣期間，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估經(jīng)口進(jìn)食，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽困難，應(yīng)考慮代之以腸內(nèi)營養(yǎng)。

從ICU轉(zhuǎn)到普通病房后，足量的營養(yǎng)對(duì)于確保長期康復(fù)的成功仍然是必不可少的，應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)足量的營養(yǎng)以避免營養(yǎng)不良。

 背  景 

在存活的重癥患者中，ICU內(nèi)的病程相對(duì)較短，通常只有3至7天。有一部分患者可能發(fā)展為慢性重癥患者，其特征為低度持續(xù)炎癥反應(yīng)和蛋白質(zhì)分解代謝，這一狀態(tài)被稱為持續(xù)性炎癥性分解代謝綜合征（Persistent Inflammatory Catabolism Syndrome, PICS）。

PICS患者的生活質(zhì)量可能會(huì)受到嚴(yán)重影響，體能嚴(yán)重下降（例如步行距離限于6分鐘），以及相比住院前生活質(zhì)量下降。大量肌肉丟失、肌無力和肌少癥與ICU后6個(gè)月和12個(gè)月的生活質(zhì)量下降、器官衰竭和死亡率增加有關(guān)。過去幾年中住院死亡率的持續(xù)下降使ICU存活者增加了三倍，同時(shí)也使PICS患者增加了三倍，而這些患者都需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉以改善身體功能。

ICU住院期間充足的營養(yǎng)支持可以改變這些患者的院后病程，關(guān)于重癥患者的營養(yǎng)治療，ESPEN已經(jīng)發(fā)布了相關(guān)指南。本綜述將基于現(xiàn)有的指南，闡述在ICU住院期間早期和晚期提供足夠的營養(yǎng)底物、早期活動(dòng)和鍛煉以及拔管后營養(yǎng)支持等三個(gè)方面的內(nèi)容。

 應(yīng)激所致分解代謝反應(yīng) 

在收到損傷或感染后，短期內(nèi)表現(xiàn)為低心輸出量和低體溫的短暫“衰退”期，隨后是一個(gè)較長的“流動(dòng)”期，表現(xiàn)為能耗增加和顯著的分解代謝。“流動(dòng)”期包括早期（約48小時(shí)）和晚期（隨后的5至7天）。如果患者在“流動(dòng)”期晚期未能完全恢復(fù)，則將進(jìn)入慢性危重癥階段，可持續(xù)數(shù)周（PICS），表現(xiàn)為靜息能量消耗（REE）增加和嚴(yán)重的分解代謝。

與腦、腎和造血系統(tǒng)所需的營養(yǎng)素一樣，創(chuàng)傷、應(yīng)激和感染所需的能量來源主要也是葡萄糖，另外部分來源于蛋白質(zhì)和脂肪分解。氨基酸和甘油轉(zhuǎn)化為葡萄糖通常是通過糖異生和糖酵解。但在慢性危重癥階段，與高血糖相關(guān)的胰島素抵抗很常見，熱量的產(chǎn)生主要依賴于蛋白質(zhì)和脂肪分解。我們進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，經(jīng)過2天的低熱卡喂養(yǎng)（約1650千卡/天）后，REE達(dá)到了約2000千卡/天左右的平臺(tái)水平。

蛋白質(zhì)分解在入院后幾天內(nèi)可達(dá)到12至16克氮/天，在某些情況下甚至可高達(dá)30克氮/天。這種氮的損失與肌肉的大量丟失有關(guān)。通過蛋白質(zhì)水解和脂肪分解供能的內(nèi)源性方式幾乎不受來自飲食等外源性營養(yǎng)底物供應(yīng)的影響。因此，在內(nèi)源性底物供能階段，ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意不要給予等熱卡膳食以免過度喂養(yǎng)。

 能量需求和營養(yǎng)處方

營養(yǎng)不足相比過度營養(yǎng)在ICU內(nèi)更加常見，這可能會(huì)拖延能量達(dá)標(biāo)的時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)世界上大多數(shù)ICU需要1周才能達(dá)到1500千卡的攝入量。營養(yǎng)不足可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長、機(jī)械通氣時(shí)間延長、感染和死亡率增加。另一方面，過度營養(yǎng)也可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長、感染增加、血糖升高，尿素和肝功能異常。

現(xiàn)在已經(jīng)有幾種預(yù)測模型來預(yù)測REE。回顧性驗(yàn)證這些模型與實(shí)際測量的能耗之間沒有相關(guān)性，某些模型的最大一致性僅為0.5。此外，研究表明，使用這些模型可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)營養(yǎng)需求的高估或者低估達(dá)500kcal甚至更多，從而導(dǎo)致營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良。

間接量熱法是REE測定的首選方法，結(jié)果也更加精準(zhǔn)。目前ASPEN和ESPEN指南都建議使用間接量熱法來測定REE。然而，由于間接測熱法的可用設(shè)備有限，因此目前常用由呼吸機(jī)采集到的VCO2（二氧化碳生成量）去推導(dǎo)REE（REE = 8.2×VCO2）。雖然不如間接測熱法準(zhǔn)確，但這種方法的準(zhǔn)確性已大大高于其他預(yù)測模型。但是，如果沒有間接側(cè)熱法及其替代方法的情況下，在充分認(rèn)識(shí)其局限性的前提下，仍然可以使用預(yù)測模型。

關(guān)于最佳卡路里攝入量的建議，Zusman等觀察到給患者提供的熱量為測量能耗的70％~100％顯示了提高生存率的益處。值得注意的是，接受的熱量超過100％測量能耗的患者死亡率增加（圖1）。這強(qiáng)調(diào)了REE測量的重要性和過度喂養(yǎng)的可能危害。雖然該研究是一項(xiàng)回顧性觀察研究，但它是迄今為止的將測量能耗與實(shí)際熱卡與臨床預(yù)后進(jìn)行比較的規(guī)模最大的研究。當(dāng)然，這樣的結(jié)果還需要前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前的指南建議在ICU住院期間早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)檫@可能可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。在采取措施避免過度喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，應(yīng)在3天達(dá)到目標(biāo)熱卡。如果通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到等目標(biāo)熱卡，可以在第3~7天進(jìn)行補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。建議平衡給予常量營養(yǎng)素，如葡萄糖與脂肪的配比。

應(yīng)特別注意電解質(zhì)變化。鉀，磷或鎂的任何顯著下降都可能危及患者，應(yīng)及時(shí)糾正，并在隨后的幾天內(nèi)將熱卡減少50％。在整個(gè)ICU住院期間，應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)狀態(tài)。無論嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者還是營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者，無論在入院時(shí)，還是在整個(gè)ICU住院期間，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂均有可能發(fā)生。

蛋白質(zhì)攝入的建議是1.3克/千克/天，結(jié)合鍛煉計(jì)劃。觀察性研究表明，蛋白質(zhì)攝入量的增加與生存率的提高有關(guān)。但是，這一死亡率益處未在前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到證實(shí)，該試驗(yàn)僅顯示腎功能或肌肉質(zhì)量的改善。腎功能的改善與腎小球儲(chǔ)備的增加有關(guān)，并且隨著蛋白負(fù)荷和患者年齡的變化而變化。其他研究未能證明增加蛋白質(zhì)攝入量能夠帶來任何臨床獲益。

對(duì)于蛋白質(zhì)攝入量的推薦意見取決于患者的臨床狀態(tài)。肌肉質(zhì)量明顯下降的肌少癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，而高蛋白飲食獲可提高其生存率。然而，在膿毒癥患者中，蛋白質(zhì)攝入似乎不會(huì)影響結(jié)果。正如EAT-ICU研究所證明的那樣，給予膿毒癥患者高蛋白飲食（1.4 g / kg / d）未顯示任何臨床獲益；不過，亞組分析顯示給予腎功能正?；颊吒叩鞍罪嬍?，生存率可以明顯改善。

運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)短期康復(fù)，如6分鐘的步行距離、握力和生活質(zhì)量。在積極鼓勵(lì)和實(shí)施運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，可以觀察到機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間的縮短。對(duì)臨床結(jié)果的改善取決于運(yùn)動(dòng)的形式、持續(xù)時(shí)間和頻率。此外，在ICU患者床邊進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的可行性或適用性可能會(huì)限制其臨床應(yīng)用。

有趣的是，在膿毒性休克患者入院第一周進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)可以保留肌纖維橫截面積。肌纖維橫截面積（μm2）可以通過運(yùn)動(dòng)得以保留（對(duì)照組25.8％±21.6％，干預(yù)組12.4％±22.5％; p = 0.005）。干預(yù)組只在第7天觀察到了泛素-蛋白酶體通路的蛋白質(zhì)分解標(biāo)志物下降。在膿毒性休克發(fā)生后，自噬的過度激活被抑制，而合成代謝和炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物并未被改變。這些結(jié)果提示在膿毒癥患者中，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和肌肉的保存之間存在關(guān)聯(lián)，需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。

 從危重疾病中恢復(fù)營養(yǎng) 

機(jī)械通氣脫機(jī)拔管后，3％~60％的患者可能發(fā)生吞咽困難。由于機(jī)械通氣，許多患者患有嚴(yán)重的吞咽困難，導(dǎo)致能量、微量元素和蛋白質(zhì)攝入減少，并且導(dǎo)致肺炎、再插管和死亡率增加。拔管后采用高流量經(jīng)鼻氧療或其他形式的無創(chuàng)通氣可進(jìn)一步損害經(jīng)口進(jìn)食。這造成了一種矛盾的現(xiàn)象，患者在機(jī)械通氣期間通過腸內(nèi)營養(yǎng)可獲得比拔管后經(jīng)口進(jìn)食更高的熱量。在這些情況下，ESPEN指南建議通過鼻胃管或腸外來補(bǔ)充營養(yǎng)以確保充足的能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)。該策略應(yīng)與積極的康復(fù)治療相結(jié)合。

從ICU轉(zhuǎn)出到普通病房后，應(yīng)由專門的營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪，因?yàn)槠胀ú》孔≡簳r(shí)間，患者仍可能受到其他影響，如缺乏良好的營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致肌肉萎縮、體能減退。對(duì)于重癥患者應(yīng)該從入院開始到轉(zhuǎn)入ICU直至出院轉(zhuǎn)到康復(fù)中心，進(jìn)行全面多學(xué)科的協(xié)同管理，因?yàn)樽≡簳r(shí)發(fā)生的虛弱會(huì)影響出院時(shí)康復(fù)的成功率。

 結(jié) 論 

ICU中的重癥患者普遍存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。不以REE評(píng)估指導(dǎo)的營養(yǎng)治療方案可能導(dǎo)致喂養(yǎng)不足或喂養(yǎng)過量。間接量熱法是估算REE作為目標(biāo)指導(dǎo)營養(yǎng)治療的首選方法。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到1.3克/千克/天。重點(diǎn)應(yīng)放在早期腸內(nèi)營養(yǎng)，如果無法實(shí)現(xiàn)，應(yīng)通過仔細(xì)監(jiān)測來實(shí)施腸外營養(yǎng)以避免過度喂養(yǎng)。

運(yùn)動(dòng)可以是營養(yǎng)治療和蛋白質(zhì)補(bǔ)充的重要輔助治療。隨著患者逐步恢復(fù)，應(yīng)繼續(xù)努力維持足夠的熱卡，以預(yù)防繼發(fā)于吞咽困難和低熱卡膳食的營養(yǎng)不良。根據(jù)ICU患者的病因和病程分階段給予個(gè)性化的營養(yǎng)支持和營養(yǎng)補(bǔ)充可以改善患者代謝狀況，降低發(fā)病率，促進(jìn)康復(fù)，改善長期預(yù)后。