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從肝論治原發(fā)性血小板減少性紫癜 楊淑蓮 原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），又稱特發(fā)性或免疫性血小板減少性紫癜、原發(fā)性免疫性血小板減少癥， 是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病， 以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征，是最常見的出血性疾病。 本病屬中醫(yī)學“血證”、“紫癜”、“衄血”等范疇。 目前，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)血液病重點?？茀f(xié)作組將其統(tǒng)一命名為 “紫癜病”。 筆者根據(jù)多年臨床治療經(jīng)驗，在傳統(tǒng)辨證論治基礎(chǔ)上，從肝論治，兼治他臟辨證治療本病，獲得了較好的效果。 現(xiàn)報告如下。 1 病因病機 現(xiàn)代醫(yī)家多認為本病病因多與外邪、飲食、情志、勞欲、久病有關(guān)。 一般外邪多為燥熱之邪，外感之燥熱或與胃中積熱，同氣相應(yīng)，陽明積熱日重，或因郁怒傷肝，肝膽火旺，火熱之毒益甚，郁而不發(fā)，皆可留于經(jīng)脈，傷及血絡(luò)，溢于肌膚而發(fā)肌衄。初病多熱毒熾盛，為實證，日久遷延不愈，多轉(zhuǎn)為虛證；或因飲食不節(jié)，傷及脾胃，以致脾胃虛衰，失其統(tǒng)攝之職，血溢脈外而出血；或勞倦過度傷及正氣，或久病之后臟腑受損，氣血陰陽虧虛而發(fā)病。 若腎陰不足則虛火內(nèi)動， 迫血妄行而出血。 若陽氣耗傷，氣虛不攝，血不循經(jīng)亦可出血。 或氣虛血瘀，或氣滯血瘀，或出血留瘀，血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而出血。 故血熱妄行、氣虛不攝、瘀血阻絡(luò)乃其主要病機。 筆者臨證見部分患者起病或各種常規(guī)藥物治療效果欠佳者，多伴見情緒急躁或憂慮抑郁等情志異常，且半數(shù)以上長期服用糖皮質(zhì)激素的患者，多見肝腎陰虛、陰虛內(nèi)熱的征象，癥見情志抑郁、五心煩熱、夜睡盜汗等；復(fù)因反復(fù)出血，致心情緊張，擔心出血嚴重危及生命；或因情志不遂，郁怒傷肝從而導(dǎo)致肝氣不舒，郁而化火， 或肝火動血而進一步加重出血癥狀； 或肝木克脾，脾氣不足，氣不攝血；或燔灼腎水而致陰虛內(nèi)熱加重。故筆者認為其病因與情志關(guān)系最為密切。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“肝主藏血”的理論，肝既貯藏有形之血，又能疏泄無形之氣，以血為體，以氣為用，與氣血有獨特關(guān)系，該病發(fā)生，關(guān)鍵在肝，與脾腎關(guān)系密切。臨證辨虛實為要，肝膽火旺者或因外邪侵襲，郁于少陽，或因情志不遂，氣機郁結(jié)，氣郁化火所致，癥見皮膚紫癜、齒鼻衄血、口苦咽干、胸脅滿悶、急躁易怒、或伴寒熱往來、尿黃等；肝郁脾虛者多見于病久不愈或素體脾胃虛弱者， 癥見面色無華或萎黃、反復(fù)發(fā)生肌衄，血色淡紅、神疲乏力、氣短懶言，納呆食少，腹脹便溏，或有心悸、失眠、多夢等；陰虛火旺者多為肝火燔灼腎水所致， 由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，多見情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、時隱時現(xiàn)、色紫紅、齒鼻衄血、五心煩熱、夜寐盜汗、頭暈?zāi)垦?/font>、腰膝酸軟、婦女月經(jīng)量過多等。 2 從肝論治 2.1肝膽火旺證 以皮膚紫癜、齒鼻衄血、口苦咽干、急躁易怒、尿黃，或伴寒熱往來、胸脅滿悶、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)或滑數(shù)為主癥。 治宜疏肝清熱、涼血止血。 方選驗方柴胡木賊湯加減：柴胡 10 g，黃芩 12 g，木賊 10 g，青蒿 15 g，茜草 15 g，仙鶴草 20 g，馬鞭草 15 g，白茅根30 g，龍膽草 10 g，甘草 6 g。 若出現(xiàn)肝火犯胃，心煩喜嘔，可加半夏和胃降逆；氣機郁滯重者加枳殼、郁金；肝火灼津者加沙參、麥冬。方中柴胡疏肝清熱、和解少陽；黃芩、龍膽草清肝瀉火；木賊、青蒿入肝膽經(jīng)，與柴胡合用起到疏風清熱之效；茜草、仙鶴草止血；馬鞭草清熱解毒、活血散瘀；白茅根利水清熱、涼血止血，令熱邪出于下焦。 諸藥合用疏肝清熱、涼血止血。 2.2 肝郁脾虛證 以面色無華或萎黃、 反復(fù)發(fā)生肌衄，血色淡紅、神疲乏力、氣短懶言，納呆食少，腹脹便溏，或有心悸、失眠、多夢、舌淡胖有齒痕、脈沉細弱等為主癥。 治宜疏肝健脾、益氣止血。 方選驗方柴術(shù)升板湯加減：柴胡 10 g，黃芪 20 g，白術(shù) 10 g，黨參 10 g，枳殼 10 g，木賊草 15 g，制半夏 9 g，仙鶴草 30 g，馬鞭草10 g，三七 3 g（沖服），茯苓 10 g。 心悸明顯者加遠志 、五味子；月經(jīng)淋漓不盡者加川斷炭、棕櫚炭等；氣虛夾瘀者可加雞血藤、蒲黃炭等。方中柴胡、枳殼疏肝解郁；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏健脾益氣利濕；木賊入肝膽經(jīng)，與柴胡合用起到疏風清熱之效；仙鶴草、三七、馬鞭草涼血、收斂、化瘀止血。諸藥合用共奏疏肝健脾，益氣止血之效。 2.3 陰虛火旺證 以情志抑郁 、口苦 、咽干 、紫癜散在、時隱時現(xiàn)、色紫紅，齒鼻衄血、五心煩熱、夜寐盜汗、頭暈?zāi)垦?/font>、腰膝酸軟、婦女月經(jīng)量過多等。 舌淡干少津或舌紅少苔，脈細數(shù)為主癥。治宜滋陰清熱、涼血止血。方選驗方滋腎疏肝清熱基本方或院內(nèi)制劑柴蓮生血顆粒［7］：柴胡 10 g，黃芩 12 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，生地黃 12 g，牡丹皮 10 g，仙鶴草 30 g，茜草 10 g，馬鞭草15 g，羚羊角粉 1 g（沖服），三七粉 3 g（沖服 ），阿膠珠10 g（烊化）。 盜汗明顯者加用龍骨、牡蠣、麻黃根。 氣虛者加黃芪、黨參。 方中柴胡、黃芩、羚羊角粉疏肝清熱；女貞子、旱蓮草、生地黃滋補肝腎；仙鶴草、茜草、馬鞭草、牡丹皮涼血止血；另配三七粉、阿膠珠以加強養(yǎng)血止血之功。 諸藥合用功可滋陰清熱、涼血止血。 3 臨證備要 3.1 治血必先治氣，疏（清）肝貫穿始終 本病輕者可僅見實驗室檢查示血小板減少，而無明顯出血表現(xiàn)，大部分患者則以皮膚瘀點瘀斑、齒鼻衄血、口腔血皰等為主要表現(xiàn)，嚴重者可伴嘔血、便血或顱腦出血等急危重癥。臨床主要分 3 證，肝膽火旺證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證。 但臨床辨證應(yīng)全面分析，以虛實為綱，并辨別其在臟在腑的不同，以提高辨證的準確性。 清肝瀉火、滋腎涼血、疏肝健脾為本病的治療大法。三者當根據(jù)不同癥情而有所側(cè)重，要嚴格注意把握病機。本病臨床上有虛、實、緩、急之分，實者多屬急性 ITP 或初發(fā)者，以肝膽火旺，迫血妄行居多，虛者多屬慢性 ITP，以肝郁脾虛，統(tǒng)攝無權(quán)和肝腎陰虛，陰虛火旺，迫血妄行為主，亦有兼腎陽虛或瘀血等變化者，更有虛實錯雜為患，病機愈加復(fù)雜，但調(diào)暢氣機，疏（清）肝應(yīng)貫穿始終。 另因本病屬難治頑癥，屬本虛標實，或?qū)嵍嗵撋?/font>，或虛多實少，應(yīng)根據(jù)標本虛實緩急，權(quán)衡輕重，先后主次有序，不可犯虛虛實實之戒。 3.2 急則治其標 ， 止血為要 出血是本病的主要征象，治療要根據(jù)急則治標、緩則治本的原則，在辨證施治的基礎(chǔ)上， 對急性期出血量大、 勢急者加強止血治療，以防氣隨血脫。血止后再寧血、補血以調(diào)理鞏固之，這是治愈本病、減少并發(fā)癥、縮短病程的關(guān)鍵，臨床要嚴格把握病機，正確施治，并結(jié)合不同出血部位調(diào)整。鼻衄者在辨證施治的基礎(chǔ)上加用黃芩、 白茅根、 藕節(jié)等；肺火壅盛者參用瀉肺散；肝火者參用龍膽瀉肝湯。齒齦滲血者以清胃散加蒲黃、 藕節(jié)； 虛火上炎用玉女煎，并加用代赫石、大黃炭。 吐血與便血者：吐血病多在胃，治以瀉心湯、清胃散，佐以降氣，使氣順吐止，則血不致脫。 驗方四味止血散（白及粉、三七粉、阿膠珠、蒲黃炭）配大黃炭共為細末，加藕粉 30 g 再加水200 mL，煮開成糊狀，每次 10 g，每日 3 次口服，治療血液病消化道出血，收效亦佳。 尿血者：尿血乃熱結(jié)膀胱所致，治療在辨證施治基礎(chǔ)上加用大小薊、旱蓮草、生地榆、白茅根、三七粉。陰道出血者：多為脾不統(tǒng)血或久病氣虛使血無所歸，治療在歸脾湯基礎(chǔ)上加補骨脂、赤石脂、鍛龍骨、鍛牡礪、三七粉。顱內(nèi)出血為本病急危證候，也是本病死亡的主要原因，出血早期未昏迷之前可加用安宮牛黃丸，后期按中醫(yī)學閉證或脫證處理。 3.3 病久不忘補虛，健脾補腎為主 氣血之源，皆由中焦脾胃以化生， 脾有統(tǒng)攝血液的功能。 《靈樞·刺真邪》篇云“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”，說明真氣是先天精氣所化生， 又賴于后天水谷精氣的不斷濡養(yǎng)，才能發(fā)揮作用。 所以治血要注意補氣，健脾為其要務(wù)。 如肝郁脾虛證型筆者采用疏肝、健脾、益氣止血，加用黃芪、白術(shù)、山藥等獲效。 慢性 ITP 因其長期應(yīng)用各種藥物，加之久病體虛，多表現(xiàn)肝腎陰虛、陰虛火旺、陰陽失調(diào)之征象，或因肝火燔灼腎水，或因素體腎陰虧損，水不涵木，肝失藏血，則血外溢于絡(luò)脈。 治宜滋補肝腎、調(diào)整陰陽，使陰平陽秘而獲效。 3.4 化瘀不可太過，治本為要 本病以各種出血為主癥。 但部分患者臨床可兼有瘀血表現(xiàn)，如舌質(zhì)淡暗，有瘀點瘀斑等，正所謂“離經(jīng)之血即為瘀”，此乃屬本虛而標實或虛實夾雜證。 此時，止血切防留瘀，治療應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上適量加用活血消瘀之品，但切忌活血太過，熱盛動血者宜在辨證基礎(chǔ)上酌加赤芍、牡丹皮、茜草、三七等涼血化瘀止血藥；久病氣虛血瘀，凡見血色紫暗，且有瘀滯征象者，當在辨證基礎(chǔ)上選用蒲黃炭、茜草炭、三七粉等活血止血，使瘀血去則絡(luò)脈通，血歸于常道而血止，且不可過于破血逐瘀，以致出血不止，加重病情。 總之，在用藥過程中，要始終不忘疏肝健脾、寧血補虛、調(diào)整陰陽，忌用辛香走竄之品，避免使用耗血動血之品，如必須使用也要減量應(yīng)用，如肝膽火旺或夾有瘀血者，待熱清、瘀消、血止后，再改以滋陰或補氣等。 3.5 調(diào)情志，避外邪，慎起居，防復(fù)發(fā) ITP 治療見效后易于復(fù)發(fā)，其原因多與情志、飲食、外邪及勞累等有關(guān)，所以在治療的同時要使患者配合做到以下幾點：第一，堅定信心，保持樂觀情緒。 患者因病情遷延不愈常表現(xiàn)出情緒的波動如急躁易怒或憂愁思慮， 此既是致病的因素，又可成為復(fù)發(fā)之誘因，故要鼓勵患者堅定信心，保持豁達樂觀心態(tài)。 第二，飲食有節(jié)。 少食辛辣食物，多食一些棗、花生衣、肉皮凍等食物，避免服用對本病有影響的藥物如磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類藥物等。 第三，預(yù)防感冒。尤其是冬季，要預(yù)防流感，注意起居生活，避免外邪侵襲。第四，要勞逸結(jié)合。不可過度勞累，或嗜欲太過以防傷正而誘發(fā)。 總之，本病治療應(yīng)針對基本病機，結(jié)合證候虛實、相關(guān)臟腑及出血之急緩而辨證論治。 可歸納為治火、治氣、治血三原則。治火：實火者治宜清肝瀉火，虛火者治宜滋陰清熱。治氣：氣實者多氣郁化火，肝膽火旺，治宜疏肝清熱；氣虛者多脾不攝血，治宜健脾益氣。治血：依據(jù)出血病因病機，適當選用涼血止血、收斂止血、化瘀止血之藥。
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