根據(jù)患者的血流動力學及肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）將急性肺栓塞的早期死亡風險分為高危、中危、低危。出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓者為高危；對不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高危患者，根據(jù)PESI或簡化版PESI，區(qū)分中危和低危。根據(jù)是否有右室功能障礙及心肌損傷生物標記物異常，將中危者再分為中高危或中低危。

急性肺栓塞的抗栓治療包括抗凝、溶栓、經(jīng)皮導管介入治療及外科血栓清除術，目的是恢復閉塞肺動脈的血流，挽救生命，或預防潛在致命性栓塞再發(fā)。

1. 抗凝適應證

（1）所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外），且無抗凝禁忌者，立即開始抗凝治療（IC）。

（2）對高度或中度急性肺栓塞臨床可能性者，在等待診斷結(jié)果的同時給予抗凝治療（IC）。

（3）亞段肺栓塞，且無下肢近端深靜脈血栓（DVT）者，伴靜脈血栓栓塞癥（VTE）再發(fā)低風險者，建議臨床觀察（IIC）；對亞段肺栓塞伴VTE再發(fā)高風險者，建議抗凝治療（IIC）。

2. 抗凝藥物

目前臨床常用的抗凝藥包括胃腸外抗凝藥（普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺達肝癸鈉）、傳統(tǒng)口服抗凝藥維生素K拮抗劑（VKA），以及新型的直接口服抗凝藥（DOAC）。共識對抗凝藥物的推薦如下。

（1）對高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝（IC）。

（2）對大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦LMWH或磺達肝癸鈉抗凝（IA）。

（3）對大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用達比加群（150 mg每天兩次，對80歲以上或使用維拉帕米者，劑量110 mg每天兩次），替代VKA治療，聯(lián)合胃腸外抗凝（IB）。

（4）對大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15 mg每天兩次，持續(xù)治療3周后改為20 mg每天一次），替代胃腸外抗凝序貫VKA治療（IB）。

（5）對有嚴重腎功能不全的肺栓塞患者，不推薦DOAC（IIIA）。

（6）對肺栓塞不合并惡性腫瘤，且適合DOAC者，長期（3個月）抗凝可以使用達比加群、利伐沙班（IIB）。

（7）對肺栓塞合并惡性腫瘤者，可以采用LMWH作為長期抗凝藥（IIC）。

3. 抗凝藥用法

在初始抗凝治療中，LMWH、磺達肝癸鈉抗凝的效果優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血、肝素誘導血小板減少癥（HIT）的風險較低。普通肝素具有半衰期短、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬行直接再灌注及嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30 ml/min），或重度肥胖患者。

（1）普通肝素

首先給予負荷劑量2000~5000 IU或80 IU/kg普通肝素靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在初始24小時內(nèi)需每4~6小時測定一次活化的部分凝血酶原時間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時再測定一次APTT，使其盡快達到并維持在正常值的1.5~2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每天測定一次APTT。

應用普通肝素可能引起HIT，在使用第3~5天必須復查血小板數(shù)量。如果需要較長時間使用普通肝素，要在第7~10天、第14天復查血小板計數(shù)。普通肝素使用2周后，較少出現(xiàn)HIT。

（2）LMWH

LMWH按體重給藥，無需監(jiān)測，在孕期應定期監(jiān)測Xa因子活性。

（3）磺達肝癸鈉

體重不到50 kg者，磺達肝癸鈉抗5 mg每天一次；體重50~100 kg者，7.5 mg每天一次；體重超過100 kg者，10 mg每天一次。

（4）VKA

華法林的初始劑量為1~3 mg，一些患者如老年、肝功能受損、慢性心衰及高出血風險者，初始劑量還可以適當減低。應盡早給予口服抗凝藥，最好與胃腸外抗凝藥同日，通常需重疊治療5天以上；當INR達到目標范圍（2~3）并維持2天以上，可停用普通肝素、LMWH或磺達肝癸鈉。

（5）DOAC

對大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以考慮達比加群或利伐沙班作為替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即使用，或在胃腸外抗凝治療1~2天后開始使用，但需在前3周增加劑量。在使用達比加群作為替代方案時，需提前使用胃腸外抗凝藥。

4. 抗凝療程

（1）對有明顯誘發(fā)因素（如手術、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者，建議抗凝治療3個月，優(yōu)于短程抗凝（3個月以內(nèi)）（IB）、長程抗凝（如6、12、24個月）（IB）、延長抗凝（無預期抗凝終點）（IB）。

（2）對無明顯誘因的首發(fā)肺栓塞，伴低-中出血風險者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（IIB）；伴高出血風險者，推薦3個月抗凝治療（IB）。

（3）對無明顯誘因的復發(fā)肺栓塞，伴低出血風險者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（IB）；伴中度出血風險者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（IIB）；伴高出血風險者，推薦3個月抗凝治療（IIB）。

（4）對肺栓塞伴惡性腫瘤者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（對非高危出血者，IB；對高危出血者，IIB）。

中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治療一直存在爭議。在患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定或休克之前，早期發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)右室功能障礙對治療至關重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血風險。

1. 溶栓適應證

（1）對高危肺栓塞者，推薦溶栓治療（IB）。

（2）對沒有休克或低血壓的肺栓塞者，不推薦常規(guī)全身溶栓治療（IIIB）。

（3）對中高危的急性肺栓塞患者嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)血流動力學失代償，及時行再灌注治療（IB）。

（4）對中高危、有血流動力學障礙臨床征象的肺栓塞患者，推薦溶栓治療（IIaB）。

2. 溶栓禁忌證

（1）絕對禁忌證

出血性卒中；3~6個月缺血性卒中；已知的結(jié)構(gòu)性腦血管?。ㄈ鐒屿o脈畸形）或顱內(nèi)惡性腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術或頭部外傷；疑似主動脈夾層；1個月內(nèi)消化道出血；已知的高出血風險。

（2）相對禁忌證

年齡≥75歲；6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；應用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復蘇；難以控制的高血壓（收縮壓超180 mmHg或舒張壓超110 mmHg）；嚴重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動性潰瘍。對危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多數(shù)禁忌證應視為相對禁忌證。

3. 溶栓方案

我國常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。目前我國醫(yī)院多采用rt-PA，標準劑量100 mg，在2小時內(nèi)靜脈滴注。部分研究表明，與標準劑量rt-PA相比，低劑量的有效性和安全性更好，尤其是體重低于65 kg、右心功能障礙者獲益更多。對于rt-PA劑量，共識推薦50~100 mg持續(xù)靜脈滴注2小時；體重低于65 kg者，總劑量不超過1.5 mg/kg。

 （1）對存在全身溶栓禁忌或全身溶栓治療失敗的肺栓塞患者，考慮經(jīng)皮導管介入治療作為外科血栓清除術的替代方案（IIaC）。

（2）如果溶栓治療的出血預期風險很高，可考慮中高危者行經(jīng)皮導管介入治療（IIbB）。

（1）外科血栓清除術適用于存在溶栓治療禁忌，或全身溶栓治療失敗的高危肺栓塞者（IC）。

（2）如果溶栓治療的出血預期風險很高，可考慮中高危者行外科血栓清除術（IIbC）。

來源

馬青變、鄭亞安、朱繼紅、陳玉國等，中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學分會，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會心腦血管學組，急性血栓性疾病急診專家共識組。中國急性血栓性疾病抗栓治療共識。中國急救醫(yī)學2019年第39卷第6期。