孫庭教授：大家好! 歡迎關(guān)注由西安楊森公司全力打造的學術(shù)訪談類節(jié)目——友樂記，我是這期節(jié)目的主持人孫庭教授，南昌大學第一附屬醫(yī)院的孫庭。今天我們有幸邀請到了兩位國內(nèi)的大咖，他們是來自于浙江省腫瘤醫(yī)院的朱紹興教授，另一位是來自福建省立醫(yī)院的李濤教授。我們將一起探討轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌的診斷和治療，精彩不容錯過哦！

孫庭教授：首先請教兩位教授，針對轉(zhuǎn)移性去勢敏感性前列腺癌，目前 ADT 治療的效果以及它的愈后如何。

朱紹興教授：轉(zhuǎn)移性激素敏感的前列腺癌即是晚期前列腺癌，其治療一直使用 Huggins 教授發(fā)明的雄激素剝奪治療即 ADT 法。臨床數(shù)據(jù)顯示，患者治療后，中位生存期在 3～4 年左右。特別是對于有轉(zhuǎn)移，高危因素較多的患者，從激素剝奪治療到進展為激素不敏感大概只有 7～8 個月的時間。失效后即使換其他的治療方法，患者很少超過總的中位生存，一般都在三年以內(nèi)。所以對于轉(zhuǎn)移性前列腺患者，傳統(tǒng)的激素剝奪治療的療效并不盡如人意，需要尋找更有效的治療方法。

孫庭教授：基于這一點，請問一下李教授，對轉(zhuǎn)移性去勢敏感性前列腺癌這一部分高危人群，你是如何評估它的預后的？

李濤教授：剛才朱教授介紹過，轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，用傳統(tǒng)的 ADT 治療其實效果不盡如人意。目前有很多預測指標、預后指標可以預估患者生存期，包括骨轉(zhuǎn)移的數(shù)量和部位，是否合并有內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移，還有 Gleason 評分，患者初始的 PSA 值，體力狀態(tài)，堿性磷酸酶的高低。最近有一項研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過初始的 ADT 治療七個月后，它的 PSA 值下降程度，也可以作為一個預后指標。比如采用傳統(tǒng)的 ADT 治療，七個月后 PSA 可小于 0.2ng/ml，生存期可達 75 個月；如果下降到 0.2～4 ng/ml，中位生存期大概有 44 個月；如果大于 4 ng/ml，下降不滿意，生存期就比較短，可能只有 13 個月?？偟膩碚f，傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療效果不是很滿意。從 LATITUDE 研究發(fā)現(xiàn)，新型的內(nèi)分泌治療，包括阿比特龍的早期干預治療，可以顯著延長高?；颊叩闹形簧嫫凇Ｋ?，雖然傳統(tǒng)的 ADT 治療效果確實是不滿意，但是新型治療給這些激素敏感性的患者帶來了一些新的藥物以及新的希望。

孫庭教授：目前針對轉(zhuǎn)移性去勢敏感性前列腺癌的方案層出不窮，不是無藥可治，但是標準的治療方案，例如阿比特龍的治療或者是化療，對患者如何優(yōu)選，如何讓患者從中獲益最大？我想聽聽兩位教授的觀點。

朱紹興教授：雖然新的治療方法很多。但是各大指南推薦的主要是，一個是新型內(nèi)分泌治療，以阿比特龍這個藥為代表；另外一個就是以多西他賽為代表的化療。當我們在給病人選擇治療方案時，我們要考慮的東西很多，療效肯定要放到第一位，比如阿比特龍和多西他賽，都是經(jīng)過國外大規(guī)模的 RCT 臨床試驗證實了它們的療效的。除了療效之外還要考慮治療方法的副反應、患者的經(jīng)濟狀況、支付能力、患者對這種治療的接受程度等等，我們需要綜合各方面的因素來給患者制定一個既能夠獲得充分的療效，又能夠符合他各個方面需求的治療方法。

孫庭教授：李濤教授，對這部分病人，你是更樂意選擇阿比特龍還是首選多西他賽的化療？

李濤教授：轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，其實對我們泌尿外科醫(yī)生來說還是非常常見的一類病人。對于這類病人，以前的治療沒有太多爭議，現(xiàn)在采用一些新型的藥物比如多西他賽以及阿比特龍時要根據(jù)臨床試驗中入組的病例看哪些病人在其中獲益的，哪些病人沒有獲益。這牽涉到患者分層的問題，即高危因素以及是否高瘤負荷這兩方面病人的分層的問題。阿比特龍用于轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌有兩項大型研究，包括 STAMPEDE 研究和 LATITUDE 研究。STAMPEDE 研究納入了高危、低危的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，LATITUDE 研究主要納入高危的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌。這兩項研究都證明了患者可以獲得生存獲益。多西他賽化療的臨床應用主要是基于 CHAARTED 研究，這項研究證實只有對于高瘤負荷的患者，早期采用多西他賽化療，患者才會有 OS 的獲益。所以綜合來說，目前阿比特龍用于轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，不管是高危還是低危的患者，患者都會有總生存 OS 的獲益；如果采用多西他賽的化療，只對高瘤負荷的患者有 OS 的獲益。所以，我們要根據(jù)患者的瘤負荷，以及是否符合高危因素來采用治療方案，當然還要綜合考慮一些社會學和經(jīng)濟學及個人選擇方面的因素。

孫庭教授：看來前列腺癌的治療，尤其是對轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌的治療，如何個性化的、有針對性的治療，是每個醫(yī)生需要不斷探索的一個課題。

孫庭教授：我們來討論一個具體的問題。對于一個初次診斷的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌的患者，是不是可以定義為高危？如何來判斷它的危險因素以及接下來的治療方案的選擇，我想聽聽朱教授的觀點。

朱紹興教授：剛才孫教授提這個問題，我覺得在臨床上可能沒有一個標準答案。初診就發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移，是不是一定是高危？就我個人臨床經(jīng)驗，還需要進一步的分析。雖然有轉(zhuǎn)移灶，但轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量只在 3 個以內(nèi)、PSA 不是特別高，Gleason 評分是 6 分或 7 分，這種人我覺得他還不一定能夠算高危；但如果初診的轉(zhuǎn)移病灶很多，比如 5 個以上，不管他 Gleason 評分多少，有沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，我都認為他是高危的；如果初診就有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，不管 Gleason 評分以及轉(zhuǎn)移灶數(shù)量多少，都應該算高危。根據(jù)骨頭轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量，還要進一步分類：如果是 3 個或 4 個以內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，腫瘤負荷比較低；比如 Gleason 評分相對比較低，小于等于 7，我可能會把他歸為低危，如果超過這個范圍，可能才把他當作高危。

孫庭教授：好的，我們朱教授對這部分病人做了一個危險程度的分析。也就是說，根據(jù)遠處轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量以及是否伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移來將病人分層，以及根據(jù)他的 Gleason 評分來將他分成高危和低危。那么李濤教授，對高危和低危的病人，你如何選擇接下來的治療方案？

李濤教授：目前來說，按照 EAU 2019 版的指南，對于低危和高危的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，阿比特龍都是適用的。但是有一個問題，關(guān)于阿比特龍介入的時機，是最早用還是先采用內(nèi)分泌治療，觀察療效后再判斷是否需要介入還沒有去勢抵抗的階段，目前沒有這方面的研究。根據(jù)我個人經(jīng)驗，我認為另外一個預后因素更重要。初始采用 ADT 治療，半年或一年以后 PSA 下降，如果確實不能達到小于 0.2ng/ml，我認為這一部分患者可能更高危。需要積極地采用阿比特龍的介入，或者多西他賽的化療。

朱紹興教授：實際上在最新的臨床試驗研究結(jié)果里面，對高危的患者，早期用 ADT 聯(lián)合阿比特龍是有效的，實際上對低危的患者，它也是有 OS 的獲益的。但目前在國內(nèi)，阿比特龍對高危的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌有獲批的適應癥，但是對低危的還沒有獲批的適應癥。所以，在使用這個藥物的時候，很多時候要跟患者具體溝通，告訴他有數(shù)據(jù)證實，哪怕轉(zhuǎn)移灶比較少，用阿比特龍也是會有獲益的。

孫庭教授：也就是說，針對這部分病人，不管是高危還是低危，使用阿比特龍治療都能夠獲益。但是專家偏向于對于高危的病人使用阿比特龍，這時候它的效價比應該是最大，使之盡可能地達到最大的獲益。

孫庭教授：系統(tǒng)性的穿刺是診斷前列腺癌必需的、十分可靠的辦法。但是它也存在著不足，我們?nèi)绾伟盐沾┐痰倪m應癥、禁忌癥以及穿刺過程中遇到的一些并發(fā)癥的處理，我想聽聽李濤教授的觀點。

李濤教授：前列腺的系統(tǒng)性穿刺活檢是確診前列腺癌唯一的方法。但近幾年，靶向融合穿刺也在各大中心醫(yī)院臨床上開始應用。關(guān)于前列腺穿刺活檢的指征，包括肛門指檢發(fā)現(xiàn)有前列腺硬結(jié)、磁共振或者經(jīng)直腸彩超發(fā)現(xiàn)有異常信號區(qū)、PSA 大于 10ng/ml 或 PSA 處于灰區(qū)，就是 4～10 ng/ml 之間，游離 PSA 和總 PSA 的比值或者 PSA 密度有異常等。穿刺禁忌癥包括急性感染期、發(fā)熱的患者，或有未能控制血糖的嚴重的糖尿病，或高血壓沒有得到控制，性功能不全，凝血功能障礙。目前主要的爭議還是如何選擇穿刺方法，是做系統(tǒng)性前列腺的穿刺活檢，還是做靶向融合穿刺這些新的技術(shù)？目前認為靶向融合穿刺有兩個優(yōu)勢，第一，可以減少穿刺的針數(shù)，打靶率更高，降低穿刺的風險；第二，可能發(fā)現(xiàn)對患者生命危險影響更高的因素。但靶向融合穿刺有一定難度，因為它需要 MDT 多學科的合作，尤其是泌尿外科醫(yī)生和影像學醫(yī)生的密切合作。需要經(jīng)驗豐富的磁共振醫(yī)生發(fā)現(xiàn)前列腺有臨床意義的癌灶存在，向泌尿外科醫(yī)生或者穿刺的醫(yī)生指出靶點，然后再用圖像融合的方式，在超聲引導下把靶點給穿出來。實際技術(shù)難度較高，這也是靶向融合穿刺目前在我國無法普及開展的一個最大問題所在。

孫庭教授：對于新診斷的疑似轉(zhuǎn)移的前列腺癌病人來說，如何明確地診斷是否有轉(zhuǎn)移灶？請朱教授回答這個問題。

朱紹興教授：對于初診的前列腺癌，根據(jù) PSA，Gleason 評分判斷。如果 PSA 很低，比如小于 4ng/ml，Gleason 評分只有 6 分，我們用列線圖的統(tǒng)計學方法來計算轉(zhuǎn)移的風險，轉(zhuǎn)移風險很低就不一定需要去做進一步的檢查。其他的需要考慮有沒有骨和巴結(jié)轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)的診斷方法就是 B 超。更精確一點，最常用 CT 或者磁共振。我們現(xiàn)在通常用同位素骨掃描檢測骨轉(zhuǎn)移，也就是 ECT?，F(xiàn)在還發(fā)展出來很多其他的方法，包括像 PET-CT。PET-CT 有很多種，比如說氟標記 PET-CT，膽固醇標記 PET-CT 比較傳統(tǒng)的 PET-CT，最新的 PSMA，就是前列腺抗原作為標記物的 PET-CT。

孫庭教授：好，這一期的友樂記節(jié)目要跟大家說再見了，我們要感謝兩位教授的精彩點評，同時也要感謝收看我們節(jié)目的各位同道們，大家再見。