浙江省人民醫(yī)院醫(yī)務部以“組織協(xié)調(diào)全院臨床醫(yī)技工作，推進醫(yī)療工作的開展與改進”為己任。醫(yī)務部公眾號主要宣傳醫(yī)療法律法規(guī)及管理政策、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓、重要通知發(fā)布、醫(yī)務管理前沿信息等，歡迎大家在此平臺溝通交流。 醫(yī)務部小伙伴們將立足于質(zhì)量和安全、秉持求精和務實的作風，與大家一起同心協(xié)力、攜手并肩，胸懷理想、堅定信念，艱苦奮斗、敢于勝利，共同打造浙人醫(yī)醫(yī)務管理的“金名片”！

     三級查房指一、二、三級醫(yī)師以及科主任按時間要求和規(guī)范要求進行查房。對患者實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。 

    下面讓我們具體了解一下它內(nèi)容吧

①一級醫(yī)師查房：工作日每日至少兩次，非工作日每天至少一次，危重患者隨時觀察及時處理。必要時及時向上級醫(yī)師請示匯報。

②二級醫(yī)師（含主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）查房：新入院患者的首次查房需在入院48小時內(nèi)完成；每日至少1次查房；對危重患者隨時查房，每日不少于兩次。

③三級醫(yī)師（醫(yī)療組長）查房：新入院患者的首次查房在其入院72小時內(nèi)完成；每周至少2次；對危重患者，及時完成查房。

④科主任查房 ：每月至少一次，由全科人員參加。

①查房前，一級醫(yī)生了解本次查房的患者數(shù)量及病情。

②一級醫(yī)師及參加查房的護理人員做好相應準備工作。

③查房時衣著整潔、佩戴胸卡，站姿正確不得斜倚亂靠。

④查房時各級醫(yī)師站位規(guī)范。

⑤下級醫(yī)師隨時記錄各上級醫(yī)師查房指示，并負責落實診療計劃。

一級醫(yī)師查房要求

?重點巡視危重、疑難新入院診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。

?審查各種檢查報告單,分析檢查結(jié)果。提出進一步檢查和治療的意見。

?檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。

?聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。

?負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。

?住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見。認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,并及時向上級醫(yī)師報告。

?負責書寫病歷相關內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。

二級醫(yī)師查房內(nèi)容要求

?對新入院危重、診斷未明分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查。

?聽取醫(yī)生、護士的反映、候聽患者陳述。

?對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。

?對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導。

?檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。

三級醫(yī)師查房內(nèi)容要求

?負責解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。

?審查對新入院疑難病癥或危重串者的診斷、治療計劃。

?審查重大手術的適應癥及術前難備情況。

?進行必要的教學工作。包括對各級醫(yī)師的指導。重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。

?抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。

     某年某月某日，某市中級人民法院就劉某等與某三甲醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案作出終審判決:由醫(yī)院賠償患方各項經(jīng)濟損失******.**元。

     某年某月某日，患者吳某(43歲)因“發(fā)現(xiàn)雙乳腫物2月”入住被告醫(yī)院乳腺科病區(qū)。初診為:”雙乳腫物(良性?)”。當日局麻下行雙乳腺腫物切除活檢術。

     入院十一日后行“1.左乳腺腫物切除活檢術 左腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術 左乳房單純切除術 左腋窩淋巴結(jié)清掃術；2. 右乳房單純切除術 右腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術”。患者小便后訴頭暈，血壓偏低。

      入院十二日后22:50左右，患者訴小便后出現(xiàn)頭暈，全身乏力，心率104次1分，血壓為84/54 mmHg，給予吸氧及平衡液、萬汶、葡萄糖氯化鈉及氯化鉀靜脈滴注。

     入院十三日后03:00，患者自訴癥狀好轉(zhuǎn)，血壓90/54mmHg，心率94次/分。11:00時左右時左右，患者心率100次/分，呼吸24次/分，血壓80/55mmHg?；颊呷鐜鷷r出現(xiàn)面色蒼白，全身乏力，主訴頭暈，神志清醒，報告值班醫(yī)生，即予低流量現(xiàn)吸氧。

     入院十三日后11:35患者心率115次/分，呼吸36次/分。予高流量吸氧，心電監(jiān)護、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，建立兩條靜脈通路、給予萬汶及10%葡萄糖快速靜滴。后經(jīng)搶救無效，患者于14:45死亡。死亡診斷:“大面積肺栓塞”  。

 (1)入院第十二日，患者小便后出現(xiàn)頭暈乏力、持續(xù)性低血壓且輸液2000 ml后不能矯正，強烈提示已發(fā)生急性大塊肺栓塞。但值班醫(yī)生僅查了血常規(guī)和電解質(zhì)，未圍繞低血壓進行相關的檢查(如血氣分析、D二聚體、心電圖等)，未記錄呼吸情況?；颊叱食掷m(xù)低血壓狀態(tài)，值班醫(yī)生未向上級醫(yī)生報告，未請他科醫(yī)生會診，甚至沒有值班病程記錄。

(2)入院第十三日上午，患者血壓仍偏低，但未見有上級醫(yī)生查房記錄，也未進行進一步的診斷和鑒別診斷。

(3)醫(yī)方的診療行為違背了三級醫(yī)生查房制度、 請示報告制度、 臨床診治常視、病歷書寫規(guī)范等相關規(guī)定。

結(jié)論:醫(yī)方的過錯患者的死亡之間有一定的因果關系， 醫(yī)院應承擔輕微責任。

(1)自第十二日22：50開始至第十三日11:00患者血壓一直偏低，也未見值班醫(yī)生向上級醫(yī)生報告，亦未見上級醫(yī)生的直房記錄或進步的診斷。

(2)根據(jù)醫(yī)方提供的視頻監(jiān)控資料以及患方的談話錄音等證據(jù)顯示，第十三日二線醫(yī)生趕到病房前有一個多小時的時間僅有值班醫(yī)生在場。醫(yī)方未盡到及時采取診療行為的義務。

(3)患者的死亡系急性大面積肺栓塞所致， 該病發(fā)病兇險，死亡率較高，但醫(yī)方未盡到充分和及時的注意義務，存一定過錯，綜合考慮雙方過錯程度，認定醫(yī)方承擔30%的責任(******.**元)。

(1)三級查房制度即主任(副主任)醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、住院醫(yī)師查房，是保證醫(yī)療質(zhì)量的可靠制度,各級各類醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。

(2) 《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》(2011年版)等規(guī)范性文件，并未對三級查房制度的內(nèi)容和方式作出統(tǒng)規(guī)定， 全國各地標準并不統(tǒng)一。三級查房制度的方式、內(nèi)容，具體是由各地衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況各自制訂和執(zhí)行。

(3)各級醫(yī)師應當遵守工作職責，嚴格按照診療規(guī)范，切實開展查房、診療工作。實踐中，多數(shù)醫(yī)療糾紛事故是因?qū)颊卟∏?檢查結(jié)果未予重視、匯報、處理引起的。因此，住院醫(yī)師應當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。

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