來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：文哥
腰椎穿刺后的腦脊液檢查怎么看
腦脊液
產(chǎn)生：腦室中的脈絡(luò)叢 ，正常容量110~200ml，其生成速度為0.3~0.5ml/min，每日生成400~500ml。
分布：腦室 、蛛網(wǎng)膜 下腔和脊髓 中央管內(nèi)。
循環(huán)：側(cè)腦室 脈絡(luò)叢→室間孔→第三腦室 →中腦導(dǎo)水管→第四腦室→正中孔和外側(cè)→蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆?！鲜笭罡]→靜脈系統(tǒng)。
顏色：無色透明。
性質(zhì)：細胞外液，呈弱堿性
作用：維持顱壓相對穩(wěn)定、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸堿平衡，正常腦脊液壓力80-180mmH2O。
腦脊液檢查目的：CNS感染性疾病診斷與鑒別診斷；腦血管疾病的診斷鑒別診斷；協(xié)助腦腫瘤診斷。
臨床腰椎穿刺后的腦脊液檢查一般包括測腦脊液壓力，腦脊液常規(guī)、生化、結(jié)核涂片檢查、墨汁染色找新型隱球菌、細菌培養(yǎng)+藥敏。常規(guī)留2管，其余項目各留1管，共6管。此外根據(jù)病情不同還有寄生蟲檢查、細胞分類、找白血病細胞、涂片找細菌霉菌、寡克隆電泳等檢查，臨床一般同步查血常規(guī)及血生化，若可疑腦腫瘤送腦脊液脫落細胞學(xué)檢查。
一、腦脊液常規(guī)：包括顏色、透明度、凝塊、潘氏試驗、紅細胞數(shù)、白細胞數(shù)。
顏色 | 無色透明：正常，病毒性腦膜炎。 黃色：新生兒、陳舊出血、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、重癥黃疸。 紅色：穿刺誤傷出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血。 綠色：銅綠假單胞菌性腦膜炎。 乳白色:化膿性腦膜炎。 褐色或黑色:CNS黑色素瘤、黑色素肉瘤。 |
透明度 | 透明：正常、病毒性腦膜炎。 微混:乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膿腫未破裂。 混濁:化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。 毛玻璃狀:結(jié)核性腦膜炎。 凝塊:化膿性腦膜炎、腦梅毒、脊髓灰質(zhì)炎 等。 薄膜:結(jié)核性腦膜炎等。 |
凝塊 | 正常腦脊液放置12～24h后不會形成薄膜、凝塊或沉淀。 凝塊與纖維蛋白原的含量有關(guān)，化腦腦脊液在1～2h內(nèi)凝固。 化腦、結(jié)腦、蛛網(wǎng)膜下腔梗阻等。 |
潘氏試驗 | 蛋白定性試驗：（-）正?；虿∧X； （+）化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎及顱內(nèi)出血、穿刺損傷等。 |
紅細胞數(shù) | ↑:腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、硬膜下血腫等。 |
白細胞數(shù) | 明顯↑>200E+6/L：化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎 、腦腫瘤、穿刺損傷。 中度↑<200E+6/L：結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腦寄生蟲。 正?；蜉p度增高:漿液性腦膜炎、病毒性腦炎、腦水腫等。 |
白細胞分類 | 正常腦脊液：淋巴細胞40-80%、單核細胞15-45%、中性粒細胞0-6% 中性粒細胞↑：細菌性化膿性腦膜炎1-20E+9/L；早期病腦、結(jié)腦、真菌腦膜炎＜1E+/9；反復(fù)腰穿、蛛網(wǎng)膜下腔注射、慢性淋巴細胞白血病、CNS轉(zhuǎn)移瘤。 淋巴細胞↑：病毒性、梅毒性、結(jié)核性、真菌性腦膜炎，寄生蟲病，混合細胞反應(yīng)（漿細胞、巨噬細胞、單核細胞）。細胞數(shù)1E+/9作用。 嗜酸性粒細胞↑：真菌感染、寄生蟲、過敏、急性多發(fā)神經(jīng)炎、腦淋巴細胞白血病。 單核細胞隨淋巴細胞增多而增多，巨噬細胞見于真菌、結(jié)核性腦膜炎。 |
二、腦脊液生化：鉀、鈉、氯、葡萄糖、微量總蛋白、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶。
鉀 | 正常：2.5-3.2mmol/L。 ↑：新生兒產(chǎn)傷時、腦膜炎、癲癇、新生兒出血。 ↓：低血鉀時，心臟驟停后，腦、脊髓腫瘤。 |
鈉 | 136-150mmol/L， ↓：腦卒中、癲癇、高血壓病、慢性腎炎或腎變性、腦軟化、腦膜炎等，其中在結(jié)核性腦膜炎時減少更顯著 |
氯 | 正常：120-132mmol/L。 ↓：嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退；流行性腦膜炎、化膿性腦膜炎等細菌性腦膜炎，尤其是結(jié)核性腦膜炎時最為明顯；隱球菌腦膜炎。 ↑：尿毒癥、脫水、慢性腎功能不全、腎炎漿液性腦膜炎；生理鹽水靜脈滴注。 正?；蜉p度↓：病毒性腦炎、腦膿腫 、脊髓灰質(zhì)炎、中毒性腦炎、腦腫瘤等。 |
葡萄糖 | 正常值：2.5--4.5mmol/L。 ↑：飽餐、靜脈注射葡萄糖后、血性腦脊液、糖尿病 、腦干急性外傷或中毒、早產(chǎn)兒或新生兒等。 ↓：急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、腦瘤、低血糖等。 |
微量總蛋白 | 正常值：150-450mg/L。 ↑伴白細胞↑，見于CNS感染。 ↑伴白細胞正常：蛋白-細胞分離，見于顱內(nèi)及脊髓腫瘤、椎管梗阻、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、甲亢、糖尿病和鉛、汞等金屬中毒 等。 |
乳酸脫氫酶 | 正常10-25U/L。 主要與腦細胞壞死程度和細胞膜的損害程度有關(guān)。 ↑：局部缺氧性壞死、細菌性腦膜炎、腦梗死、腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，脫髓鞘病，原發(fā)與轉(zhuǎn)移性腦瘤及白血病、淋巴瘤，顱外傷、腦膿腫、腦積水、CNS退化性變等。 |
腺苷脫氫酶 | 正常：0-8U/L. ↑：結(jié)核性腦膜炎。 |
三、 腦脊液找新型隱球菌和抗酸桿菌
（1） 新型隱球菌
又名溶組織酵母菌，存在于土壤，鴿類，牛乳、水果等的腐生菌，也可存在人口腔中，可侵犯人和動物，一般為外源性感染。在組織液或培養(yǎng)物中呈較大球形，直徑可達5-20um，菌體周圍有肥厚的莢膜，折光性強，一般染料不易著色難以發(fā)現(xiàn)，稱隱球菌，用墨汁陰性顯影法鏡檢，可見到透明莢膜包裹著菌細胞，菌細胞常有出芽，但不生成假菌絲。
感染途徑：呼吸道、破損皮膚、腸道。
致病特點：為條件致病菌，免疫機能下降時向全身播散，主要侵犯CNS，真菌性腦膜炎、腦炎、腦肉芽腫。
在腦脊液中的特點：可見圓形厚壁并圍以厚莢膜的酵母樣細胞，在沙保氏培養(yǎng)基上形成棕黃色粘液樣菌落。
血清學(xué)：隱球菌莢膜多糖抗原，在已確診的隱球菌腦膜炎患者，94%CSF和70%血清標本中可檢出該菌抗原。
（2） 抗酸桿菌
抗酸桿菌又稱分歧菌。該菌屬無鞭毛 、無芽胞 、不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。引起的疾病都呈慢性，伴有肉芽腫。分歧桿菌可分為結(jié)核分歧桿菌復(fù)合群、非結(jié)核分歧桿菌和麻風(fēng)分歧桿菌三類。這類細菌在抗酸染色中能抵抗酸性酒精的脫色作用，可以被染成紅色的細菌，故稱為抗酸桿菌。
四、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、乙型腦炎腦脊液特點鑒別。
腦脊液 | 化膿性腦膜炎 | 結(jié)核性腦膜炎 | 病毒性腦膜炎 | 隱球菌腦炎 |
外觀 | 渾濁 | 無色透明或微黃、磨玻璃樣，靜置后薄膜形成 | 澄清透明 | 正?；蛭⒒?，亦可為乳白、淡黃或紅色 |
壓力 | ＞200mmH2O | ＞400mmH2O | 正常、輕度↑ | 200-500mmH2O |
白細胞 | ↑ ＞1000E+6/L | ↑ | 10～1000E+6/L | ＜500E+6/L |
細胞分類 | 中性粒細胞為主 | 淋巴細胞為主 | 早期多形核細胞，后期淋巴細胞為主 | 早期中性粒細胞，中后期淋巴細胞 |
蛋白定性/定量 | （+++）、↑ ＞1g/L | （+）、輕度↑，1～2g/L | 輕度↑ | 中后期↑ |
葡萄糖 氯化物 | ↓ | ↓ | 正常 | 中后期↓ |
病原學(xué) | 細菌： 肺炎球菌、 腦膜炎雙球菌、 流感嗜血桿菌 | 結(jié)合分枝桿菌 | 涂片未找到細菌及真菌。 病毒-細胞分離 | 墨汁染色找到新型隱球菌 |
四、 實例分析
例1：
分析：腰穿提示腦脊液壓力95mmH2O，顱內(nèi)壓正常，腦脊液生化提示微量總蛋白升高，腦脊液常規(guī)白細胞數(shù)＞200E+6/L，單核細胞98%，單核細胞增多常見于顱內(nèi)感染性病變，涂片未找到細菌、抗酸桿菌及新型隱球菌，結(jié)合臨床癥狀、查體，最后考慮診斷為病毒性腦膜炎。
例2：
分析：腰穿腦脊液壓力89mmH2O，顱內(nèi)壓處于正常范圍，腦脊液生化提示葡萄糖輕度升高，微量總蛋白輕度升高，考慮是患者有2型糖尿病，血糖水平高，腦脊液葡萄糖水平也高，且未發(fā)現(xiàn)細菌、抗酸桿菌、新型隱球菌。患者既往有腦梗塞病史，本次因再次腦梗塞住院，輕度的蛋白升高也可以解釋。故不考慮顱內(nèi)感染性疾病。
