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瘤樣擴(kuò)張成型術(shù) 瘤樣擴(kuò)張成型術(shù)  劉國-陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內(nèi)科 2019-04-06 閱讀 951 關(guān)注  一看:前臂動靜脈內(nèi)瘺從吻合口開始至前臂中上2/3處，瘺體靜脈呈一小一大緊連著的兩個(gè)瘤樣擴(kuò)張，兩個(gè)瘤體舉臂試驗(yàn)均為陽性，靠近吻合口瘤體可見搏動。一看前臂動靜脈內(nèi)瘺從吻合口開始至前臂中上處瘺體靜脈呈一小一大緊連著的兩個(gè)瘤樣擴(kuò)張兩個(gè)瘤體舉臂試驗(yàn)均為陽性靠近吻合口瘤體可見搏動  二摸:第一個(gè)瘤體可觸及搏動，瘤體張力極高；瘺體靜脈未觸及震顫。兩個(gè)瘤體的流出道呈條索狀。肘部血管搏動增強(qiáng)試驗(yàn)減弱。二摸第一個(gè)瘤體可觸及搏動瘤體張力極高瘺體靜脈未觸及震顫兩個(gè)瘤體的流出道呈條索狀肘部血管搏動增強(qiáng)試驗(yàn)減弱  三聽:第一瘤體處為單期短促雜音，箭頭→所指處，可聞及高調(diào)雜音，其他瘺體靜脈為較低的全期柔和雜音。三聽第一瘤體處為單期短促雜音箭頭所指處可聞及高調(diào)雜音其他瘺體靜脈為較低的全期柔和雜音  超聲檢查超聲檢查 肱動脈內(nèi)徑6.5mm，內(nèi)膜光滑，無明顯增厚。肱動脈內(nèi)徑內(nèi)膜光滑無明顯增厚  術(shù)前肱動脈流量394ml/min。術(shù)前肱動脈流量  靠近吻合口橈動脈內(nèi)徑5mm。靠近吻合口橈動脈內(nèi)徑  靠近吻合口橈動脈橫切測量內(nèi)徑4.6mm。靠近吻合口橈動脈橫切測量內(nèi)徑  端端吻合，吻合口約5mm。端端吻合吻合口約  靠近吻合口頭靜脈瘤樣擴(kuò)張。靠近吻合口頭靜脈瘤樣擴(kuò)張  靠近吻合口頭靜脈瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)徑最寬處15.4mm，不算太大。靠近吻合口頭靜脈瘤樣擴(kuò)張內(nèi)徑最寬處不算太大 近吻合口頭靜脈瘤樣擴(kuò)張的流出到隔膜樣狹窄，內(nèi)徑2mm。近吻合口頭靜脈瘤樣擴(kuò)張的流出到隔膜樣狹窄內(nèi)徑 上圖檢查的就是這個(gè)部位。上圖檢查的就是這個(gè)部位 狹窄出口的高速血流信號。狹窄出口的高速血流信號 此處超聲檢查如下圖。此處超聲檢查如下圖 第二個(gè)瘤樣擴(kuò)張出口似乎沒有明顯狹窄。第二個(gè)瘤樣擴(kuò)張出口似乎沒有明顯狹窄 但是狹窄距離瘤體口約2CM處，血管扭曲，超聲檢查時(shí)難以一個(gè)切面顯示血管的走形。但是狹窄距離瘤體口約處血管扭曲超聲檢查時(shí)難以一個(gè)切面顯示血管的走形 該例患者一周前，已經(jīng)行PTA，嘗試解除狹窄。經(jīng)吻合口穿刺，順血流，用穿刺針銳性穿過第一處狹窄，但是導(dǎo)絲死活無法通過第二處狹窄；改從肘部入路，逆向進(jìn)入導(dǎo)絲，嘗試仍然失敗，所以未開球囊，決定手術(shù)修復(fù)——修復(fù)狹窄，縮窄瘤體，成型動靜脈內(nèi)瘺。該例患者一周前已經(jīng)行嘗試解除狹窄經(jīng)吻合口穿刺順血流用穿刺針銳性穿過第一處狹窄但是導(dǎo)絲死活無法通過第二處狹窄改從肘部入路逆向進(jìn)入導(dǎo)絲嘗試仍然失敗所以未開球囊決定手術(shù)修復(fù)修復(fù)狹窄縮窄瘤體成型動靜脈內(nèi)瘺 超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 麻藥較好地包繞臂叢神經(jīng)。麻藥較好地包繞臂叢神經(jīng) 在腋窩處阻滯肌皮神經(jīng)，以保證鎮(zhèn)痛效果。在腋窩處阻滯肌皮神經(jīng)以保證鎮(zhèn)痛效果 沿著瘺體內(nèi)側(cè)分離瘤體，兼顧到吻合口附近橈動脈和瘤樣擴(kuò)張近心端狹窄段，擬將縮窄后的瘺體靜脈置于切口外側(cè)，便于穿刺。沿著瘺體內(nèi)側(cè)分離瘤體兼顧到吻合口附近橈動脈和瘤樣擴(kuò)張近心端狹窄段擬將縮窄后的瘺體靜脈置于切口外側(cè)便于穿刺 分離瘺體，分離瘤體的流出道。分離瘺體分離瘤體的流出道 游離出瘤樣擴(kuò)張的流出道靜脈，讓我看清了它的真面目，原來狹窄在這個(gè)拐彎處，難怪上下掘進(jìn)導(dǎo)絲都難以通過。游離出瘤樣擴(kuò)張的流出道靜脈讓我看清了它的真面目原來狹窄在這個(gè)拐彎處難怪上下掘進(jìn)導(dǎo)絲都難以通過 體表摸得跟真實(shí)血管有關(guān)鍵性的差別，要是超聲能精準(zhǔn)看清該有多好，所以得努力強(qiáng)化超聲的訓(xùn)練。體表摸得跟真實(shí)血管有關(guān)鍵性的差別要是超聲能精準(zhǔn)看清該有多好所以得努力強(qiáng)化超聲的訓(xùn)練 如圖示，擬將臨近血管壁剪開，前壁對前壁，后壁對后壁縫合，解除狹窄。如圖示擬將臨近血管壁剪開前壁對前壁后壁對后壁縫合解除狹窄 經(jīng)分離發(fā)現(xiàn)圖示箭頭所指的那根較細(xì)的血管沒有向遠(yuǎn)心端走形，而是走向前臂外側(cè)。經(jīng)分離發(fā)現(xiàn)圖示箭頭所指的那根較細(xì)的血管沒有向遠(yuǎn)心端走形而是走向前臂外側(cè) 決定將其近心一側(cè)縱行剪開，同時(shí)將狹窄段外側(cè)壁一起剪開，利用其做補(bǔ)片修復(fù)狹窄。決定將其近心一側(cè)縱行剪開同時(shí)將狹窄段外側(cè)壁一起剪開利用其做補(bǔ)片修復(fù)狹窄 利用注水進(jìn)一步檢查狹窄情況。利用注水進(jìn)一步檢查狹窄情況 將上述靜脈近心側(cè)管壁和狹窄段靜脈外側(cè)壁一線剪開。將上述靜脈近心側(cè)管壁和狹窄段靜脈外側(cè)壁一線剪開 呵呵，隔膜樣狹窄，就是這家伙惹的禍!呵呵隔膜樣狹窄就是這家伙惹的禍 拽出來修了它。拽出來修了它 小心翼翼地剪掉隔膜。小心翼翼地剪掉隔膜 亂糟糟的不太理想。亂糟糟的不太理想 算了，剪掉狹窄段吧，好在迂曲的血管有足夠的長度。算了剪掉狹窄段吧好在迂曲的血管有足夠的長度 這樣剪掉，再做端端吻合。這樣剪掉再做端端吻合 兩個(gè)口都足夠?qū)挸ǖ摹?/h3>兩個(gè)口都足夠?qū)挸ǖ?/div> 端端吻合，解除這里的狹窄。端端吻合解除這里的狹窄 開放血流試試，沒有問題。開放血流試試沒有問題 阻斷近吻合口橈動脈血流，盡量擠出瘤體內(nèi)血液，然后夾住瘤體流出道，以防血液倒灌進(jìn)入瘤體。阻斷近吻合口橈動脈血流盡量擠出瘤體內(nèi)血液然后夾住瘤體流出道以防血液倒灌進(jìn)入瘤體 沿著瘤體外側(cè)壁縱行剪開，用16F導(dǎo)尿管（推薦22F，但是手頭沒有）塞入官腔，輔助修剪瘤體血管壁。外壁上次介入時(shí)導(dǎo)絲對其有損傷，將來縫線靠近皮膚的夾角處，瘺體靜脈至于皮下，便于穿刺，所以選擇外側(cè)壁修剪。沿著瘤體外側(cè)壁縱行剪開用導(dǎo)尿管推薦但是手頭沒有塞入官腔輔助修剪瘤體血管壁外壁上次介入時(shí)導(dǎo)絲對其有損傷將來縫線靠近皮膚的夾角處瘺體靜脈至于皮下便于穿刺所以選擇外側(cè)壁修剪 剪掉了不少的瘤體管壁。剪掉了不少的瘤體管壁 6-0強(qiáng)生線連續(xù)縫合修剪好的瘤體壁。強(qiáng)生線連續(xù)縫合修剪好的瘤體壁 因?yàn)檠苡凶銐蜷L度，所以決定剪掉第一處狹窄段，做端端吻合。從狹窄處剪開，清楚地顯示斷端兩端的狹窄情況，看來選擇手術(shù)修復(fù)是不冤枉的，其實(shí)不是因?yàn)闆]有別的辦法，誰也不愿意干這樣的體力活。因?yàn)檠苡凶銐蜷L度所以決定剪掉第一處狹窄段做端端吻合從狹窄處剪開清楚地顯示斷端兩端的狹窄情況看來選擇手術(shù)修復(fù)是不冤枉的其實(shí)不是因?yàn)闆]有別的辦法誰也不愿意干這樣的體力活 修剪遠(yuǎn)端斷端口。修剪遠(yuǎn)端斷端口 修剪近端斷端口。修剪近端斷端口 狹窄段切掉后做端端吻合。狹窄段切掉后做端端吻合 大功告成，開放橈動脈血流，久違的震顫回來啦，那么多的縫線居然沒有滲血。大功告成開放橈動脈血流久違的震顫回來啦那么多的縫線居然沒有滲血 按既定方案將縮窄成型的寶貝瘺體靜脈放置于完好無損的皮下，間斷用無損傷可吸收線做適當(dāng)?shù)墓潭ā?/h3>按既定方案將縮窄成型的寶貝瘺體靜脈放置于完好無損的皮下間斷用無損傷可吸收線做適當(dāng)?shù)墓潭?/div> 因?yàn)榭拷呛峡跇飫用}都接近5mm，擔(dān)心會發(fā)生術(shù)后高流量，所以測量一下術(shù)后肱動脈流量，結(jié)果多次都是950ml/min左右，接近1000ml/min。因?yàn)榭拷呛峡跇飫用}都接近擔(dān)心會發(fā)生術(shù)后高流量所以測量一下術(shù)后肱動脈流量結(jié)果多次都是左右接近 長長的切口不可避免，但是瘺體靜脈還是可以躲過傷口疤痕的。歷時(shí)四個(gè)小時(shí)，出了不少汗水，聆聽著生命線熱血演奏的優(yōu)美樂章，我們都累并快樂著。長長的切口不可避免但是瘺體靜脈還是可以躲過傷口疤痕的歷時(shí)四個(gè)小時(shí)出了不少汗水聆聽著生命線熱血演奏的優(yōu)美樂章我們都累并快樂著 |
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