癌性爆發(fā)性疼痛：是指在背景痛控制相對穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛藥物充分應用的前提下，自發(fā)或在某些可預知或不可預知因素的誘發(fā)下突然出現(xiàn)的短暫疼痛加重。

在癌痛患者中，癌性爆發(fā)痛的發(fā)生率可達33%~95%。癌性爆發(fā)痛的存在，不僅嚴重影響患者的日?；顒樱瑢е律尜|(zhì)量、治療依從性的下降，還會增加醫(yī)療資源的支出^[1]，而且常常提示臨床預后較差且對阿片類藥物治療的抗拒^[2]。

癌性爆發(fā)痛是一種難治性癌痛，其疼痛發(fā)作多不可預測，病理機制復雜，任何解救性藥物均有滯后性。

▍分型

• 事件性癌性爆發(fā)痛（也稱誘發(fā)性癌性爆發(fā)痛）：一般是由可預測的因素所引起。

• 自發(fā)性癌性爆發(fā)痛（也稱特發(fā)性癌性爆發(fā)痛）：指在無任何特定活動或誘因的情況下發(fā)生的疼痛，具有不可預測性。

▍評估方法

目前，國內(nèi)最常用的評估工具主要為一維評估，工具包括：

1. 數(shù)字化疼痛評分（numericrating scales，NRS）。

口頭詢問：“從數(shù)字0（無痛）到10（最嚴重程度的疼痛），哪一個描述了您的疼痛？”

疼痛描述圈寫：列出數(shù)字0-10，讓患者用筆圈出能代表自己疼痛的數(shù)值。

數(shù)字評分量表疼痛分級：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：嚴重疼痛

2. 視覺模擬評分（visual analogue scales，VAS）。

使用指導：給予上圖，告知患者以上面部表情展示了疼痛的程度。最左邊的臉表示沒有疼痛，從左往右疼痛程度逐漸增加，讓患者指出能代表自己疼痛程度的面部表情。

3. 語言評分（verbal rating scales， VRS）。

▍診斷

同時滿足以下三條：

• 在過去的1周患者存在持續(xù)性疼痛，持續(xù)時間每日>12 h（背景痛）；

• 在過去的1周患者的背景痛充分控制（數(shù)字化疼痛評分≤3分）；

• 患者存在短暫疼痛加重的現(xiàn)象（數(shù)字化疼痛評分≥4分）。

圖4 癌性爆發(fā)痛診斷流程圖

治療原則：病因治療至關重要。

▍針對癌癥疾病本身的治療

• 放療可減輕癌性骨轉(zhuǎn)移痛以及因腫瘤壓迫導致的神經(jīng)病理性疼痛等；

• 化療、內(nèi)分泌治療可減輕腫瘤對組織、內(nèi)臟、神經(jīng)的損傷或壓迫；

• 對于合并腸道梗阻的患者，可采用姑息手術治療等；

• 對于中晚期腫瘤，抗腫瘤治療不能有效控制腫瘤時，病因治療則顯得極為困難，需要及時給予對癥治療。

▍針對疼痛本身的治療^[3]

1. 推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛泵技術（patient-controlled analgesia，PCA）：

2. PCA技術方式及用藥：一般采用靜脈或皮下途徑給藥，臨床常用的藥物包括嗎啡和氫嗎啡酮注射劑。

3. 根據(jù)病情聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥：如抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、非甾體類消炎藥和對乙酰氨基酚，以及糖皮質(zhì)激素等。

4. 根據(jù)考慮局部靶點治療方法：如骨轉(zhuǎn)移導致的事件性癌性爆發(fā)痛，可以采用骨成形術、局部神經(jīng)松解術和粒子植入術等。

口服給藥途徑：

• 對于發(fā)作緩慢、持續(xù)時間較長的癌性爆發(fā)痛，口服即釋嗎啡片仍為最常用的藥物。

• 推薦應用每日背景劑量的10%～20%用于癌性爆發(fā)痛的初始劑量，同時根據(jù)止痛效果和不良反應逐步滴定。

• 對于事件性癌性爆發(fā)痛，因為疼痛往往可以預測，可以在疼痛事件發(fā)生前給予口服速效阿片類藥物，以預防和減輕事件性癌性爆發(fā)痛。建議提前口服即釋嗎啡片，時間≥30 min（起效時間），或60 min （最大止痛效果）。

• 對于吞咽片劑困難的患者，硫酸嗎啡口服溶液可以作為替代藥物。

靜脈給藥途徑：起效迅速（5 min）和生物利用度高（100%），通常僅限于住院的劇烈疼痛患者，并在患者疼痛改善后改為其他給藥方式。

皮下注射和肌肉內(nèi)注射：生物利用度較高（80%~100%），起效較迅速（10~15min）。嗎啡肌肉內(nèi)注射會增加局部刺激，長期反復應用存在吸收不穩(wěn)定的風險，不推薦作為常規(guī)使用途徑。

直腸給藥途徑：不推薦作為常規(guī)的給藥途徑，可試用于部分口服困難的癌性爆發(fā)痛患者。

▍非阿片類止痛藥物的應用

癌痛往往是復合性疼痛，依照WHO的鎮(zhèn)痛原則，對于單純阿片藥物控制欠佳的患者，推薦聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以及抗驚厥、抗抑郁等輔助藥物。

• 與神經(jīng)相關的癌性爆發(fā)痛可以通過聯(lián)合抗驚厥、抗抑郁等輔助藥物改善鎮(zhèn)痛效果。

• 腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)高壓及脊髓壓迫癥狀等相關性癌性爆發(fā)痛，可考慮應用脫水藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。

• 對骨轉(zhuǎn)移的癌癥患者，在活動后會迅速出現(xiàn)疼痛，疼痛與骨破壞相關在使用止痛藥基礎上增用雙膦酸鹽類藥物。

• 腹腔內(nèi)臟器官痙攣而發(fā)生的癌性爆發(fā)痛可以考慮應用解痙藥物治療。

▍使用阿片類藥物風險評估及管理

阿片類藥物規(guī)范用于癌痛患者，一般不會出現(xiàn)濫用和成癮的問題，但考慮到癌性爆發(fā)痛的解救藥物為短效、強效和高脂溶性阿片類藥物，且常常需要多次使用。

推薦接受短效阿片類藥物用于癌性爆發(fā)痛解救的患者應接受包括藥品轉(zhuǎn)移和阿片類藥物相關異常行為的風險評估，針對符合表中條目的高?；颊呓o予個體化管理及風險評估，并加強患者和家屬的健康宣教。

風險評估工具：

• 服用阿片類藥物前：癌痛患者篩查及阿片類藥物應用評估（SOAPP-R）和阿片類藥物風險評估工具（ORT）。

• 在使用藥物過程中：應用阿片類藥物誤用情況評估表（COMM）。

表1  阿片類藥物相關異常行為的定義

參考文獻

[1]Andrew D, Alison B, GiovambattistaZ, et al. Breakthrough cancer pain: an observational study of 1000 Europeanoncology patients[J]. Journal of Pain & Symptom Management, 2013,46（5）:619-628.

[2]Augusto C, Cinzia M, Ernesto Z,et al. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancerpain. An international survey.[J]. Palliat Med, 2004,18（3）:177-183.

[3]王昆, 金毅. 難治性癌痛專家共識（2017年版）[J]. 中國腫瘤臨床, 2017,44（16）:787-793.