隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深入。比如視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，隨著水通道蛋白抗體的發(fā)現(xiàn)我們知道這是一類譜系疾病。在此之前很多診斷為急性脊髓炎或視神經(jīng)炎的患者也許就是這類譜系疾病。類似情況還有對(duì)自身免疫性腦炎的認(rèn)識(shí)。同樣，重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）在我們以前的教科書(shū)，包括第7版教材里也只有單純對(duì)AChR抗體的描述。特征性的臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂，晨輕暮重，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性等。然而隨著對(duì)該病的逐漸認(rèn)識(shí)我們發(fā)現(xiàn)有些特殊類型的重癥肌無(wú)力卻跟教科書(shū)上的大相徑庭。近期遇一病例：它沒(méi)有晨輕暮重，新斯的明試驗(yàn)陰性，重頻肌電圖也無(wú)異常，甚至連AChR抗體也是陰性。你還會(huì)診斷為重癥肌無(wú)力嗎？還是其他？這似乎跟我們腦海里經(jīng)典的重癥肌無(wú)力不一樣?，F(xiàn)分享一例不一樣的重癥肌無(wú)力，它的直觀表現(xiàn)就是讓你低頭屈頸并呼吸困難。

case： 

1.病例特點(diǎn)：患者系45歲中年女性，病程5月余；臨床主要表現(xiàn)頸伸無(wú)力，呼吸困難。大約在5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部和雙上肢無(wú)力，表現(xiàn)為抬頭困難，頸伸無(wú)力，雙上肢上舉無(wú)力，遠(yuǎn)端握力可；無(wú)肌肉疼痛、肉跳、麻木不適；自服“中藥”后癥狀無(wú)明顯改善并逐漸加重，出現(xiàn)了呼吸困難，咳痰困難，痰不易咳出，逐漸進(jìn)展為昏迷，經(jīng)插管搶救后神志轉(zhuǎn)清，外院資料提示昏迷時(shí)二氧化碳潴留?；颊叻裾J(rèn)明顯的晨輕暮重，癥狀無(wú)規(guī)律性波動(dòng)，時(shí)好時(shí)差；曾至多家醫(yī)院就診，先后行新斯的明試驗(yàn)、頭顱頸椎磁共振及神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)抗體均未見(jiàn)明顯異常，考慮診斷“1.四肢乏力，胸悶氣促查因：炎性肌??？重癥肌無(wú)力？2.Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸性酸中毒；3.高血壓3級(jí) 很高危”予以呼吸支持、抗感染及對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。近期再次出現(xiàn)呼吸困難，6天前患者再次昏迷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予機(jī)械通氣、抗感染等對(duì)癥治療后為求進(jìn)一步診治來(lái)我院?；颊咂鸩?lái)，食欲、睡眠欠佳，二便大致正常，體重近5月來(lái)減輕10余kg。

2.既往史：既往有高血壓病史5年，血壓最高150/？平素未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病及冠心病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史及血制品輸注史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)肝炎、結(jié)核病及其傳染病接觸史，父母及8個(gè)兄弟姐妹均無(wú)類似病史，預(yù)防接種史不詳；

3.體格檢查：T:36.6℃ P:89次/分 R:20次/分 BP:173/113mmhg。神志清楚，精神狀態(tài)一般，查體合作，對(duì)答切題。口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌無(wú)偏斜、震顫，齒齦未見(jiàn)異常，咽部粘膜未見(jiàn)異常，扁桃體無(wú)腫大。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)減弱，肋間隙未見(jiàn)異常，語(yǔ)顫左右側(cè)減弱。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)、心濁音界無(wú)異常，心率89次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清語(yǔ)利，眼瞼閉合可，無(wú)眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，頸伸、聳肩轉(zhuǎn)頸輕度無(wú)力；四肢肌力5級(jí)、肌張力正常，雙手骨間肌、雙下肢脛前肌不同程度萎縮；深淺感覺(jué)正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)巴氏征、霍夫曼征、查多克征等病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。

4.輔助檢查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院：胸部CT：1.左下肺舌段及雙下肺散在炎癥；2.部分支氣管管壁增厚，考慮支氣管炎。神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)抗體陰性；

二、擬診討論：以上資料考慮什么疾病呢？根據(jù)患者中年女性，慢性起病，反復(fù)發(fā)作，主要表現(xiàn)為頸部肌肉無(wú)力，定性方面，需要從肌病本身、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭、中樞神經(jīng)逐一排除。并借助肌電圖、副腫瘤相關(guān)抗體等相關(guān)輔助檢查明確診斷。入院后完善血?dú)夥治?/span>提示二氧化碳潴留，胸部CT示肺部感染及胸腔積液均提示呼吸肌無(wú)力，頸伸和聳肩無(wú)力提示胸鎖乳突肌、斜方肌無(wú)力，因此定位主要在頸部上下的肌群。定性方面患者常規(guī)生化肌酶及外院肌酶始終不高，肌電圖亦無(wú)肌源性改變，因此肌病不好考慮。周圍神經(jīng)方面無(wú)手套襪套樣感覺(jué)障礙，肌電圖也無(wú)周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)。中樞神經(jīng)方面外院頭顱、頸髓磁共振也是正常，患者也無(wú)椎體束征。通過(guò)上述分析考慮來(lái)考慮去還是在神經(jīng)肌肉接頭可能性大。但是，患者新斯的明試驗(yàn)陰性，也無(wú)晨輕暮重特點(diǎn)，似乎跟典型重癥肌無(wú)力不符合。然而通過(guò)以上分析其他疾病更沒(méi)有支持點(diǎn)，所以臨床還是定位在神經(jīng)肌肉接頭可能性大。于是兩手準(zhǔn)備，既然不像典型重癥肌無(wú)力，那就篩查神經(jīng)肌肉相關(guān)少見(jiàn)抗體（除了AChR抗體還同時(shí)查其它相關(guān)抗體），如上述無(wú)果再行線粒體肌病的篩查。結(jié)果回報(bào)果然有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：

疑問(wèn)：該患者既沒(méi)有晨輕暮重，新斯的明試驗(yàn)陰性，重頻肌電圖也無(wú)異常，我們能診斷重癥肌無(wú)力嗎？通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)及科室討論發(fā)現(xiàn)這類特殊抗體的重癥肌無(wú)力確實(shí)有不一樣之處：1.嚴(yán)重的面咽無(wú)力，累及肌肉在長(zhǎng)期過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)萎縮；2.往往表現(xiàn)為顯著的頸部和呼吸肌無(wú)力（見(jiàn)下圖），很容易進(jìn)展為危象；3.四肢無(wú)力往往為輕度；4.膽堿酯酶抑制劑治療效果不佳；5.可自發(fā)緩解；6.肌電圖重頻陽(yáng)性率低，面肌和斜方肌可提高陽(yáng)性率；7.幾乎不與AChR抗體同時(shí)陽(yáng)性。其作用機(jī)制目前仍未完全闡明，MuSK 是一種表達(dá)于突觸后膜的跨膜蛋白 ，其在促進(jìn)突觸成熟 、維持神經(jīng)肌肉接頭正常結(jié)構(gòu)和 AChR 聚集中具有重要作用。其中，比較統(tǒng)一的意見(jiàn)是其干擾AChR在突觸后膜的聚集從而致病。

該患者符合上述特點(diǎn)，最后經(jīng)科室討論后一致認(rèn)為最后診斷為：重癥肌無(wú)力（MuSK抗體陽(yáng)性）

討論

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。發(fā)病機(jī)制主要是由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上AChR受損引起。臨床上表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無(wú)力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，目前可以檢測(cè)血清中的相關(guān)抗體。最常見(jiàn)的是AChR抗體。也有少見(jiàn)的抗體，如MuSK抗體、LRP4等新型抗體。臨床上分型也是逐漸更新。從Osserman分型到MGFA分型，再到新的以抗體類型的分型（以免疫為基礎(chǔ)）。作用機(jī)制目前仍未完全闡明，MuSK 是一種表達(dá)于突觸后膜的跨膜蛋白 ，其在促進(jìn)突觸成熟 、維持神經(jīng)肌肉接頭正常結(jié)構(gòu)和 AChR 聚集中具有重要作用。其中，比較統(tǒng)一的意見(jiàn)是其干擾AChR在突觸后膜的聚集從而致病。從圖中可知它的特征性表現(xiàn)就是累及頸部或球部肌肉，臨床表現(xiàn)就是標(biāo)題所說(shuō)的低頭、屈頸和憋氣呼吸困難。就像一個(gè)低著頭、心里憋氣不服的受批評(píng)者！讓人想到日本當(dāng)年接受投降的樣子。

最后，正如圖中可知在神經(jīng)肌肉接頭處的各種蛋白異常均有可能引起傳遞障礙而致病。相信隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，今后也許會(huì)有更多的新型抗體被發(fā)現(xiàn)，我們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也會(huì)更加深入。