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陳秋宇 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu

在臨床中，直腿抬高測(cè)試（ASLR）常常作為我們判斷椎間盤突出癥的“試金石”。

當(dāng)直腿抬高測(cè)試出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)，有不少物理治療師都會(huì)出現(xiàn)這樣的顧慮：

椎間盤突出卡壓到神經(jīng)根了，我應(yīng)該轉(zhuǎn)介給醫(yī)生。

對(duì)于直腿抬高測(cè)試的解讀真的是這樣簡(jiǎn)單嗎？

直腿抬高測(cè)試陽(yáng)性=椎間盤突出？

對(duì)于物理治療師而言，當(dāng)直腿抬高測(cè)試出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)，其實(shí)有著多種解讀。可能會(huì)出現(xiàn)根性放射痛、腰痛、大腿后部的牽拉感等，接著考慮疼痛可能來(lái)源于神經(jīng)根受壓，椎間盤的問(wèn)題（不一定是椎間盤突出），但還有其他的可能！

硬脊膜？骶髂關(guān)節(jié)？腘繩?。?/span>

這次我們將為大家詳細(xì)揭秘“直腿抬高測(cè)試”！

這里首先需要知道一個(gè)關(guān)于椎間盤結(jié)構(gòu)的小知識(shí)：

在椎間盤附近存在一個(gè)與之相連的組織名叫霍夫曼韌帶?；舴蚵g帶將硬脊膜連接到神經(jīng)根和后縱韌帶。如果椎間盤出現(xiàn)損傷——引起張力增大，就會(huì)導(dǎo)致通過(guò)霍夫曼韌帶連接的神經(jīng)根張力增加，從而引發(fā)陽(yáng)性癥狀。

因此，并不一定是椎間盤突出引發(fā)張力增加，椎間盤本身的損傷也會(huì)引起張力增高，誘發(fā)神經(jīng)根出現(xiàn)陽(yáng)性。

同時(shí)，椎間盤損傷本身也會(huì)導(dǎo)致疼痛。所以我們需要根據(jù)椎間盤組成成分中不同的神經(jīng)支配階段去判斷是椎間盤的什么部位出現(xiàn)了損傷：

若是外層纖維環(huán)損傷，則疼痛面積廣泛；

若是深層纖維環(huán)損傷，則疼痛在局部。

原理在于：

正常的椎間盤的外1/3受神經(jīng)支配，外層纖維環(huán)受多節(jié)段的神經(jīng)支配-——因而損傷產(chǎn)生彌漫性疼痛，而內(nèi)層纖維環(huán)受單節(jié)段神經(jīng)支配——因而損傷產(chǎn)生局部的疼痛。

因此當(dāng)直腿抬高測(cè)試未出現(xiàn)下肢放射性麻木的神經(jīng)根癥狀，而出現(xiàn)腰部的疼痛，可懷疑椎間盤內(nèi)部的損傷。

那么，我們應(yīng)該如何鑒別“直腿抬高測(cè)試陽(yáng)性”的疼痛來(lái)源是神經(jīng)根，椎間盤，硬脊膜，骶髂關(guān)節(jié)還是腘繩??？

如上所述，患者直抬腿出現(xiàn)腰痛，伴有或不伴有腿痛，不僅應(yīng)該考慮椎間盤突出，還應(yīng)考慮椎間盤內(nèi)部的損傷。

在正常情況下，單腳直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，主要以L5、S1、S2的神經(jīng)根（坐骨神經(jīng)）受累為主，在抬高35°時(shí)坐骨神經(jīng)開始有壓力產(chǎn)生，在抬至70°時(shí)完全被拉緊。因此如果患者直抬腿在35°-70°范圍區(qū)間內(nèi)出現(xiàn)下肢放射性麻木或疼痛，結(jié)合對(duì)應(yīng)的肌節(jié)和皮節(jié)的異常、反射下降等來(lái)做出判斷——癥狀來(lái)源于神經(jīng)根受壓。

同時(shí)還可通過(guò)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard測(cè)試）進(jìn)一步確診：檢查者緩慢放下患者的腿，然后囑患者頸屈曲使下巴碰到胸部，或僅由檢查者幫助患者做足背屈，或兩個(gè)動(dòng)作同時(shí)做，使其神經(jīng)張力測(cè)試更敏感，如果出現(xiàn)根性放射麻木或疼痛——?jiǎng)t神經(jīng)根受壓。

還有另一種可能情況：患者直腿抬高陰性，而健側(cè)直腿抬高陽(yáng)性——出現(xiàn)腰痛并且伴有根性放射痛。這種現(xiàn)象稱為交叉現(xiàn)象。出現(xiàn)交叉現(xiàn)象則表示有一相當(dāng)大的椎間盤突出，并且突出發(fā)生在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，即腋下型椎間盤突出，此測(cè)試造成同側(cè)和對(duì)側(cè)的神經(jīng)根被拉緊，牽動(dòng)硬膜囊向外側(cè)移動(dòng)。

Brudzinski-Kernig測(cè)試：患者仰臥并且雙手抱在頭后，接著囑患者屈曲頸部至碰到胸部為止，患者屈曲髖部并主動(dòng)伸直膝部直到有疼痛感才停止。緊接著患者屈曲膝部，如果疼痛消失則表示為陽(yáng)性反應(yīng)——說(shuō)明其疼痛來(lái)源于硬脊膜。

如前文所述，單腳直腿抬高至70°時(shí)坐骨神經(jīng)被完全拉緊。70°之后產(chǎn)生的疼痛可能來(lái)源于骶髂關(guān)節(jié)或腰椎的小面關(guān)節(jié)，如果單腿直腿抬高試驗(yàn)中>70°出現(xiàn)陽(yáng)性，則考慮骶髂關(guān)節(jié)或腰椎的小面關(guān)節(jié)，為了進(jìn)一步確診，可以做雙腿直腿抬高試驗(yàn)。

在患者仰臥放松并且膝伸直的姿勢(shì)下，檢查者屈曲患者的髖部使雙腳抬離直至患者感到疼痛和緊繃感。如果疼痛發(fā)生在髖部屈曲70°以前，則損傷可能來(lái)自于骶髂關(guān)節(jié)；如果疼痛發(fā)生在髖部屈曲70°以后，則損傷可能在腰椎的小面關(guān)節(jié)。

如果大腿后側(cè)出現(xiàn)牽拉感或疼痛，則懷疑腘繩肌的緊張，做90-90直腿抬高測(cè)試。

患者仰臥并屈曲髖膝，且雙手抱膝后方來(lái)保持髖關(guān)節(jié)屈曲90°。然后患者主動(dòng)輪流盡量伸直一腳膝部，若大腿后肌群的長(zhǎng)度正常，則膝關(guān)節(jié)可伸直到20°以內(nèi)（此角度成為腘角），如果角度小于125°，表示大腿后肌群是緊縮的。