脊柱微創(chuàng)技術(shù)是目前脊柱外科領(lǐng)域發(fā)展最為迅速，最為人所關(guān)注的領(lǐng)域；而脊柱內(nèi)鏡技術(shù)作為脊柱微創(chuàng)技術(shù)的核心領(lǐng)域，發(fā)展尤為迅猛，在21世紀(jì)初至今，取得了驚人的進(jìn)步，受到了所有脊柱外科界人士的關(guān)注。而經(jīng)皮后外側(cè)經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（以下稱(chēng)椎間孔鏡）又是所有脊柱內(nèi)鏡技術(shù)中的焦點(diǎn)，近兩年成為國(guó)內(nèi)外眾多脊柱外科醫(yī)生，疼痛科醫(yī)生甚至神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的中心。本文擬從筆者對(duì)椎間孔鏡技術(shù)的理解詳細(xì)介紹其歷史發(fā)展。椎間孔鏡技術(shù)其概念的核心包含三方面的要素：經(jīng)皮(Percutaneous)后外側(cè)入路；脊柱內(nèi)鏡；髓核摘除及神經(jīng)減壓。椎間孔鏡技術(shù)的歷史其實(shí)就是這三要素形成、發(fā)展、互相結(jié)合的過(guò)程。

01經(jīng)皮后外側(cè)入路

自Mixter 和 Barr在1934年對(duì)神經(jīng)根性疼痛的患者進(jìn)行了后路椎板切除術(shù)起到今天，腰椎間盤(pán)突出癥患者行脊柱后路手術(shù)，尤其是顯微鏡下的后路手術(shù)一直是脊柱外科的標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)術(shù)式。后外側(cè)入路最早由Valls J在1948年提出，當(dāng)時(shí)其應(yīng)用在椎體占位的活檢病理取材上。在1964年，Lyman Smith通過(guò)腰椎后外側(cè)入路進(jìn)行化學(xué)溶酶注射治療腰椎間盤(pán)突出癥。雖然化學(xué)溶酶注射的方法由于其較多的副作用已逐漸被放棄，但通過(guò)后外側(cè)入路進(jìn)行脊柱微創(chuàng)治療的方法卻不斷發(fā)展和更新。1973和1975年，Kambin和Hijikata分別設(shè)計(jì)出經(jīng)后外側(cè)入路椎間盤(pán)手動(dòng)切吸的工具和技術(shù)，并在腰椎間盤(pán)突出癥患者的應(yīng)用中達(dá)到了72%的臨床治愈率。1985年，Onik設(shè)計(jì)了椎間盤(pán)自動(dòng)切吸裝置，應(yīng)用于后外側(cè)入路達(dá)到椎間盤(pán)間接減壓的目的。1990年，Kambin提出并描述了椎間孔安全三角的概念，椎間孔出口根為斜邊，下位椎體終板為底邊，硬膜或行走根為內(nèi)側(cè)邊。在安全三角概念提出以前，所有后外側(cè)入路為避免神經(jīng)損傷都使用非常細(xì)的穿刺或切吸工具，在透視下進(jìn)行操作；而在安全三角概念提出以后，在椎間孔區(qū)域放置較大的通道，置入內(nèi)鏡和操作工具，在理論和技術(shù)上均成為可能。

02脊柱內(nèi)鏡

隨著關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用開(kāi)始，F(xiàn)orst 和 Hausmann于1983年將關(guān)節(jié)鏡引入到腰椎間盤(pán)手術(shù)中。Kambin在1988年報(bào)道并描述了突出髓核組織及纖維環(huán)組織在術(shù)中內(nèi)鏡下的影像表現(xiàn)，稱(chēng)之為arthroscopic micro discetomy（AMD)。1993年Mayer 和 Brock應(yīng)用了帶有斜面角度的內(nèi)鏡觀察并治療腰椎間盤(pán)突出的纖維環(huán)裂隙。1996年Ditsworth 研制出經(jīng)椎間孔入路的脊柱內(nèi)鏡(transforaminal spinal endoscopy，TFSE)，可允許器械在內(nèi)鏡工作管道內(nèi)靈活操作。 在此之前，脊柱內(nèi)鏡和關(guān)節(jié)鏡一樣需要兩個(gè)通路進(jìn)行觀察和操作；而在此項(xiàng)技術(shù)以后，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)即被成為完全內(nèi)鏡技術(shù)，所有的圖像觀察和鏡下操作均在一個(gè)通道下完成，避免了多個(gè)通道下對(duì)硬膜神經(jīng)的可能損傷，同時(shí)完全內(nèi)鏡技術(shù)單個(gè)入路可以在局麻下完成。

03髓核摘除及神經(jīng)減壓

1997年，美國(guó)Anthony Yeung教授研究出新一代同軸脊柱內(nèi)窺鏡YESS系統(tǒng)（yeung endoscopy spine system），經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎問(wèn)盤(pán)內(nèi)行椎間盤(pán)內(nèi)減壓，同時(shí)發(fā)明可屈式高頻射頻電刀，配合鏡下激光應(yīng)用，極大提高了椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除的精確程度。2002年德國(guó)脊柱外科學(xué)會(huì)中，Thomas HoogLand 教授報(bào)道了在楊氏技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展，創(chuàng)新的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓的Thessys技術(shù)（Thomas Hoogland endoscopic spine system），得到脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域?qū)W者的廣泛認(rèn)同。Thessys技術(shù)的核心在于工作通道置于椎間盤(pán)后椎管內(nèi)，內(nèi)鏡下視野為椎管內(nèi)容物，可進(jìn)行神經(jīng)根減壓和完整的顯露。為將工作通道完全置入椎管內(nèi)，需要進(jìn)行椎間孔成形。HoogLand教授最初設(shè)計(jì)多種不同型號(hào)的環(huán)鋸進(jìn)行擴(kuò)孔，以磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分；后又改進(jìn)為不同型號(hào)的骨鉆，由于其鈍頭對(duì)椎管內(nèi)容基本無(wú)損傷，因此更為安全。Ruetten于2005年報(bào)道遠(yuǎn)外側(cè)入路經(jīng)椎間孔髓核摘除術(shù)，在同樣椎間孔的限制下，為達(dá)到椎管內(nèi)硬膜前視野而將后外側(cè)改變?yōu)檫h(yuǎn)外側(cè)入路。而隨著鏡下工具的發(fā)展，鏡下高速磨鉆以及鏡下環(huán)鋸、骨鑿等的應(yīng)用，椎間孔鏡技術(shù)已逐漸由原先的椎間盤(pán)內(nèi)間接減壓演變?yōu)樽倒軆?nèi)突出直接減壓，由原先以髓核摘除為目的演變?yōu)橐陨窠?jīng)減壓為目的。

目前在眾多脊柱微創(chuàng)醫(yī)生尤其是中國(guó)微創(chuàng)醫(yī)生的大力推動(dòng)下，經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大和更新。在靶向技術(shù)的理念上，由賀石生教授創(chuàng)造的定位器可以直達(dá)靶點(diǎn)減少透視和操作時(shí)間。在完全椎管內(nèi)操作的理念上，出現(xiàn)BEIS，ULESS等新的技術(shù)理念；在椎間孔成形工具的改進(jìn)上，環(huán)鋸配合不同尺寸的斜口套筒，或是用導(dǎo)桿固定在骨質(zhì)上偏心旋轉(zhuǎn)，或是在鏡下直視下環(huán)鋸減壓；在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)成形的基礎(chǔ)上，成形范圍向背側(cè)擴(kuò)大或向遠(yuǎn)端椎弓根擴(kuò)大……眾多紛繁的孔鏡技術(shù)實(shí)質(zhì)都是椎管，神經(jīng)根管減壓的內(nèi)鏡下嘗試，當(dāng)然也是不同操作基礎(chǔ)的醫(yī)生的偏好與選擇。遠(yuǎn)期療效目前尚需時(shí)日進(jìn)行檢驗(yàn)。