糖尿病、吸煙、開放性骨折是最重要的 3 大高危因素。有多項研究結(jié)果建議，對于吸煙者，應(yīng)該在術(shù)前就告知可能出現(xiàn)的不良后果，并且警告其在切口愈合前嚴(yán)禁吸煙。

開放性損傷根據(jù)軟組織破壞程度，預(yù)后較差，醫(yī)生患者都很重視，不必贅述。

閉合性骨折有兩種情況需要引起重視：

1. 移位明顯的骨折塊頂壓其表面的皮膚，局部蒼白，必須盡早復(fù)位，減除壓迫。舌狀骨折、跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折尤其需要注意。

2. 水泡

血性水泡意味著更深層的軟組織損傷，做手術(shù)切口時注意避開；非血性水泡雖然代表相對淺表的損傷，但這兩者都是較嚴(yán)重的軟組織損傷，必須重視。

圖 1 傷后 3 天，肢體腫脹明顯，術(shù)區(qū)皮膚可見巨大血性水泡

應(yīng)采用非粘連的紗布敷料覆蓋。如果水泡破裂、真皮層暴露，應(yīng)清除表皮層，創(chuàng)面用抗菌軟膏，如磺胺嘧啶銀，預(yù)防繼發(fā)性的細菌定植，直到創(chuàng)面再上皮化。

而遇見水泡就要戳破放水的，請打住吧。因為水泡表皮破裂后，失去天然屏障，容易導(dǎo)致細菌定植，增加感染風(fēng)險。

可在傷后 12-24 小時內(nèi)施行，此時軟組織水腫較輕；但通常都建議推遲 10-14 天。待腫脹消退，軟組織出現(xiàn)皺褶時再行手術(shù)。

圖 2 傷后 14 天，腫脹消退，術(shù)區(qū)皮膚可見皺褶

雖然有時「今夜不做，明日我就沒機會做了」，但像跟骨骨折、脛骨平臺骨折這樣的手術(shù)機會，還是謹慎一些為好，否則掉坑里，就是自作孽了。

而把跟骨骨折當(dāng)作常規(guī)限期手術(shù)，按照一般程序完善術(shù)前準(zhǔn)備，傷后 1-3 天進行手術(shù)，其實軟組織風(fēng)險是很高的。

如果 3-4 周以后仍有大面積血性水泡，應(yīng)放棄一期手術(shù)，否則失敗率極高。

1. 妥善固定，避免骨折斷端進一步激惹軟組織加重損傷，如石膏、支具等。鼓勵前足和中足適當(dāng)活動，以利于消腫。

2. 彈力加壓包扎、冰敷或氣動間歇加壓泵

《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》引用 Thordarson 等的一項隨機對照研究，傷后 24 小時以后開始應(yīng)用氣動間歇加壓泵，平均使用 2-3 天，發(fā)現(xiàn)該方法可明顯促進腫脹消退，縮短手術(shù)等待時間。（J Orthop Trauma. 1999 Jan;13(1):43-6.）

1. 切口周圍的血供分布

足外側(cè)皮膚軟組織的血供主要由腓動脈穿支提供，尤其值得注意的是，皮膚的血供直接來自其深層的軟組織。足跟脂肪墊則由脛后動脈內(nèi)側(cè)分支滋養(yǎng)（圖 3）。

圖 3 切口周圍血液分布

理想的手術(shù)切口應(yīng)該正好位于兩個不同血供分布區(qū)域的分水嶺。

2. 切口設(shè)計

圖 4 皮膚切口設(shè)計

皮膚切口入上圖紅線所示，由兩部分構(gòu)成。遠端起自第 5 跖骨基底部，沿足背與足底皮膚的赤白交際線水平向后走行；另一部分起自足跟上方 6-8 cm 水平，從腓骨后面與跟腱外側(cè)緣中點向遠端延伸，與第一部分切口交匯。

切口宜長不宜短，蠻目追求小切口，使得切口周圍軟組織在術(shù)中需要承受更大的牽拉，實際損傷更嚴(yán)重。

3. 骨膜下分離

如下圖所示：

圖 5 自兩部分切口的交匯處向深部切開，直達骨面，向前上方做骨膜下分離，形成全厚骨膜皮瓣

注意：切不可做逐層分離。

4. 顯露

圖 6 掀起跟腓韌帶、腓骨肌支持帶及其腱鞘，注意保護腓骨肌腱鞘和腓腸神經(jīng)。向近端分離顯露跟骨體和距下關(guān)節(jié)

5. 縫合

推薦 Allg?wer-Donati 法縫合創(chuàng)口，如下圖所示。

圖 7 Allg?wer-Donati 縫合與傳統(tǒng)的外翻縫合類似，但創(chuàng)口一側(cè)的縫線不穿出表皮

圖 8 美國學(xué)者 2008 年曾進行過一項高質(zhì)量研究，比較以上 4 種縫合方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Allg?wer-Donati 法對表皮血供影響最小，而保持的張力最高（J Orthop Trauma 2008;22:171-175.）

6. 外側(cè)皮緣下放置引流，防止形成術(shù)后血腫

圖 9 外側(cè)皮緣下放置引流

7. 拆線

術(shù)后 3 周左右拆線，在此期間不應(yīng)該活動，以減輕皮瓣下的剪切力。