?袁勇貴教授

撰寫丨袁勇貴（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）

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歷史上我國只有CCMD，而沒有心身障礙或者心身相關(guān)障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)。1958年曾將精神疾病分為14類，其中并無心身疾病，而1982年《中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病分類-1981》，首次將“心身疾病”作為最后一類精神性疾病納入診斷；1989年的CCMD-2的10類精神性疾病中，第6類為“心理生理障礙、神經(jīng)癥及心因性精神障礙”，應(yīng)包括心身障礙在內(nèi)，在第1類“內(nèi)臟疾病伴發(fā)的精神障礙”中也有一些屬于心身障礙的范疇；其后的CCMD-3中第6類“心理因素相關(guān)的生理障礙”包含心身障礙，第1類“器質(zhì)性精神障礙”中也有部分。

2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)提出了具有中國特色的心身相關(guān)障礙分類體系，將心身相關(guān)障礙分為五類（圖1），包括：（1）心身反應(yīng)；（2）心身癥狀障礙；（3）心理因素相關(guān)生理障礙（其中包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性功能障礙）；（4）心身疾??；（5）軀體疾病伴發(fā)心身癥狀。其中，心身反應(yīng)原則上還不能稱為一個(gè)疾病，只是一種“反應(yīng)”，是指暫時(shí)的心理生理反應(yīng)，那些病程較短（＜1周）的患者歸為此類別。

2019年2月在無錫召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)2019年第一次常委會(huì)上，對上述分類進(jìn)一步修訂，將心身相關(guān)障礙分為九類（圖2），包括：

（1）心身反應(yīng)障礙；

（2）心身癥狀障礙（心身障礙），包括纖維肌痛癥、腸激惹綜合征、過度換氣綜合征、不典型胸痛等；

（3）心身疾??；

（4）心理因素相關(guān)生理障礙（進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性功能障礙）；

（5）應(yīng)激相關(guān)心身障礙（急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙、ICU綜合征、癌癥后心身障礙、尿毒癥后心身障礙、職業(yè)心身耗竭）；

（6）軀體癥狀及相關(guān)障礙；

（7）與心身醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的精神障礙（抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫及相關(guān)障礙）；

（8）軀體疾病所致精神障礙；

（9）心身綜合征。

在這一版的分類方案中，有幾個(gè)新的特點(diǎn)：

（1）將心身反應(yīng)改為心身反應(yīng)障礙，心身反應(yīng)障礙、心身癥狀障礙和心身疾病是一個(gè)連續(xù)譜，在一定的社會(huì)心理因素下可以相互轉(zhuǎn)化，因而歸為心身譜系障礙；

（2）明確心身癥狀障礙等同于傳統(tǒng)的心身障礙；

（3）單列應(yīng)激相關(guān)心身障礙，將ICU綜合征、癌癥后心身障礙、尿毒癥心身障礙、職業(yè)心身耗竭等納入；

（4）單列軀體癥狀及相關(guān)障礙；

（5）將與心身醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的精神障礙納入，包括抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙；

（6）納入軀體疾病所致精神障礙，并將其分為二個(gè)亞型，一是軀體疾病所致的精神癥狀（如譫妄、卒中后抑郁癥狀障礙），二是軀體疾病和精神障礙共?。ㄈ缱渲泻笠钟舭Y）；

（7）首次將3大類18個(gè)心身綜合征納入分類，它是在國際心身醫(yī)學(xué)研究小組2017年修訂的心身醫(yī)學(xué)研究所用診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國具體國情修訂整合提出來的。

1.心身相關(guān)障礙評估注意點(diǎn)

重點(diǎn)關(guān)心方面

（1）癥狀隨環(huán)境改變而變化；

（2）生活狀況及人際關(guān)系變化與發(fā)病的關(guān)系；

（3）癥狀的慢性化，反復(fù)發(fā)作；

（4）不規(guī)則的生活方式；

（5）主訴多，癥狀變幻不定；

（6）童年的神經(jīng)癥習(xí)慣，既往史中心身障礙及神經(jīng)癥情況；

（7）不良習(xí)慣及愛好；

（8）煙、酒、藥物的精神依賴性；

（9）一般治療有效，又有難治傾向。

心理、社會(huì)情況要點(diǎn)

（1）生長發(fā)育史，嬰幼兒期，學(xué)校時(shí)代；

（2）朋友關(guān)系；

（3）家族關(guān)系；

（4）職業(yè)關(guān)系；

（5）經(jīng)濟(jì)狀況；

（6）婚戀狀況；

（7）應(yīng)激源；

（8）當(dāng)前狀態(tài)。

對患者的評價(jià)根據(jù)晤談資料從軀體、心理、社會(huì)三方面做出以往（童年至今）、發(fā)病前后及當(dāng)前的評價(jià)，并從四個(gè)方面（因、時(shí)、度、癥）對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評定（表1）。臨床醫(yī)生可根據(jù)表1的評定結(jié)果，給出具體的建議：輕度（0～4分），可以自我調(diào)節(jié)；中度（5～8分），建議心身科門診就診；重度（9分以上），建議心身科住院治療或精神科治療。

2.心身癥狀評估

心身癥狀評估量表是由26個(gè)條目組成，用于評估患者近1個(gè)月來心身癥狀的嚴(yán)重程度。量表分為2個(gè)因子，分別為心理因子（Psychological，P）和軀體因子（Somatic，S）。其中，P因子包含條目5、10、11、12、17、21和25；S因子包含剩余條目。因子分為該因子所包含所有條目得分的和，總分為26個(gè)條目得分的總和（表2）。醫(yī)生要請患者仔細(xì)閱讀每一條，然后患者根據(jù)最近一個(gè)月的實(shí)際情況，選擇最適合的答案，以此評估心身健康狀況。