大多數(shù)肱骨近端骨折屬于比較穩(wěn)定的骨折，可通過保守治療及早期規(guī)范的功能鍛煉而獲得較滿意的功能。不穩(wěn)定肱骨近端骨折往往需要手術(shù)治療，但肩關(guān)節(jié)術(shù)后規(guī)范的功能鍛煉對(duì)肩部功能的恢復(fù)同樣具有非常重要的影響。筆者綜合國(guó)內(nèi)、外同行及理療師的諸多康復(fù)方案（Rehabilitation Protocols）及功能鍛煉建議 ，現(xiàn)綜合描述如下：（本康復(fù)方案較適合無移位保守治療的肱骨近端骨折及內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉，僅供參考?。?/span>

▇ 康復(fù)概要：

在骨折穩(wěn)定的前提下（手術(shù)內(nèi)固定或保守制動(dòng)措施），功能鍛煉從非累及關(guān)節(jié)、肢體開始擴(kuò)展到疾患關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、力量和功能。
大體可分為三個(gè)階段：制動(dòng) 、被動(dòng)或主動(dòng)輔助的關(guān)節(jié)活動(dòng)及循序漸進(jìn)的抗阻力練習(xí)（增強(qiáng)肌力）。制動(dòng)的時(shí)間通常根據(jù)骨折穩(wěn)定程度和治療方案而定。通常內(nèi)固定手術(shù)患者建議2-3周的制動(dòng)；而保守治療者需要懸吊6-10周?？棺枇暗乳L(zhǎng)收縮練習(xí)通常在6周后開始。

▇ 注意事項(xiàng)：

◇功能鍛煉的前提：手術(shù)患者往往通過內(nèi)固定來維持骨折的穩(wěn)定性，而保守治療的患者應(yīng)有相應(yīng)制動(dòng)措施，確保骨折不再移位，使患者能夠自如地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

◇在術(shù)后2-3周內(nèi)，不作鍛煉期間佩戴懸吊帶（如圖1）。

◇傷后/術(shù)后4周避免任何形式的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

◇ 3周內(nèi)不在游泳池或浴缸里站立，以防滑倒時(shí)患肢不能支撐。

◇術(shù)后/傷后6周內(nèi)，請(qǐng)勿用患肢拿起比一杯咖啡更重的東西。

◇最好每隔2-3個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次功能鍛煉。

◇  請(qǐng)勿使用患側(cè)手臂支撐從床上或椅子上起身。

◇保持切口干燥7天;  如果必須洗澡，用防水塑料膜包裹在輔料外層; 一個(gè)月內(nèi)不要用患臂泡浴缸。

◇6周內(nèi)不能駕駛。

◇至少10周內(nèi)不能游泳。

◇定期門診隨訪。

▇ 懸吊制動(dòng)

在手術(shù)治療后的2-3周內(nèi)；保守治療的3-4周內(nèi)。通過對(duì)上臂和前臂的貼胸固定來獲得肩關(guān)節(jié)的完全制動(dòng)。如傳統(tǒng)的三角巾、繃帶懸吊，以抵消手臂的重量。也可用一個(gè)環(huán)形帶限制側(cè)移，并保證手臂不會(huì)自吊帶脫出。近年來，也有一些市售護(hù)具（圖1）。

圖1.懸吊制動(dòng)

▇ 0-14天：

□康復(fù)目標(biāo)：保護(hù)骨折；減輕腫脹、疼痛；提高自理訓(xùn)練。

□提醒患者及陪員的注意事項(xiàng)：

1．不能有患肩主動(dòng)鍛煉；患肢不能提、拿東西；當(dāng)斜躺或仰臥時(shí)，肘后墊枕或毯子，以防肩部后伸牽扯肩前手術(shù)傷口。一般來說，病人應(yīng)該能時(shí)時(shí)看到其肘部。

2．不能有超過側(cè)口袋范圍的運(yùn)動(dòng)。

3．不能有過度伸展或突然的運(yùn)動(dòng)，特別是突然外旋。

4．不能用患側(cè)手或肘去支撐身體。

□ 功能鍛煉指導(dǎo)/院內(nèi)理療：

◇指導(dǎo)肩胛抬起、擠壓、伸縮運(yùn)動(dòng)（圖2）。做肩胛骨擠壓運(yùn)動(dòng)時(shí)，首先挺直站立，然后盡可能地將雙側(cè)肩胛骨靠攏在一起，而不會(huì)加重疼痛。 保持這個(gè)位置約5秒，重復(fù)約10次。

圖2. 肩胛骨擠壓運(yùn)動(dòng)

◇預(yù)防患肢懸吊期間的安全和日?；顒?dòng)、特別是穿、脫衣服動(dòng)作。

◇患者可以短時(shí)間取下吊帶，以便肘關(guān)節(jié)作完全屈伸運(yùn)動(dòng)。

◇開始肘、腕、手指和頸部的主、被動(dòng)活動(dòng)范圍（Range of Motion, ROM)的運(yùn)動(dòng)。

◇指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行如下動(dòng)作練習(xí)：

1.被動(dòng)擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)：通過向前傾斜，將未受傷的手臂放在桌子上，開始這項(xiàng)練習(xí)。保持背部直線，放松肩部， 盡可能輕松地將患側(cè)手臂向前和向后擺動(dòng)，而不會(huì)加重疼痛， 做大約10次 。然后，通過橫向移動(dòng)手臂進(jìn)行相同的擺動(dòng)鍛煉（圖3）。

圖3. 擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)

2. 被動(dòng)擺動(dòng)圈運(yùn)動(dòng)：開始這個(gè)練習(xí)，向前傾斜，將未受傷的手臂放在桌子上。 保持背部直線，放松肩部，盡可能地順時(shí)針旋轉(zhuǎn)受傷的手臂，而不會(huì)增加疼痛。 逆時(shí)針移動(dòng)重復(fù)此操作。在順時(shí)針、反時(shí)針每個(gè)方向做約10次鐘表運(yùn)動(dòng)（圖4）。

圖4. 擺動(dòng)圈運(yùn)動(dòng)（順時(shí)針、反時(shí)針）

2.握拳運(yùn)動(dòng)：患者緊握拳頭，然后完全伸直手指，反復(fù)訓(xùn)練。

3.指肩運(yùn)動(dòng)：患者彎曲肘部，用拇指尖接觸前肩，然后將肘部完全伸展。

4.輔助前向運(yùn)動(dòng)：7天后，在仰臥位，雙手相距約6英尺握住一手杖或木棍兩端，以健側(cè)肢體緩緩向前帶動(dòng)傷臂。傷臂三角肌不應(yīng)有主動(dòng)收縮。手臂抬起至出現(xiàn)輕微不適為止，然后輕輕地降到休息位（圖5）。

圖5.仰臥位輔助前向運(yùn)動(dòng)

5.輔助側(cè)向運(yùn)動(dòng)：7天后，在仰臥位，同前法手杖輔助，雙手分開抓持的距離與肩同寬。健側(cè)手臂將手杖推向受傷的一側(cè)，可有15~20度外展；傷肢外展過程沒有主動(dòng)肌肉收縮（圖6）。

圖6.仰臥位側(cè)向輔助運(yùn)動(dòng)

◇運(yùn)動(dòng)后可冷敷，每天3?5次，每次30分鐘

□  第2周，門診第1次隨訪

◇ 拍片（正、腋、Y位3個(gè)角度攝片），與術(shù)中X光片相比較。

◇根據(jù)需要評(píng)估疼痛管理/補(bǔ)充或調(diào)整疼痛藥物。

◇介入康復(fù)治療的條件：

如果前屈運(yùn)動(dòng)> 90°：繼續(xù)家庭型功能鍛煉。

如果前屈運(yùn)動(dòng)<90°，或者肘、腕、手指有明顯的活動(dòng)受限制：開始介入康復(fù)治療。

◇檢查術(shù)后預(yù)防措施和活動(dòng)限制。

◇活動(dòng)限制：除了打字或書寫外，不得使用患側(cè)手、臂。沒有提、推或拉的動(dòng)作；在工作或公眾場(chǎng)合完全佩戴吊帶；沒有駕駛或其它機(jī)械類操作。

◇預(yù)計(jì)返回工作時(shí)間：

△腦力勞動(dòng)（認(rèn)知類工作）：1-2周

△輕微手工（購(gòu)物/輕微個(gè)人生活）：8周

△手工勞動(dòng)：12-14周

△重體力勞動(dòng)：4-6個(gè)月

◇后續(xù)門診隨訪：每4周一次。

 ▇2-6周：

□ 功能鍛煉/理療指導(dǎo)：

◇每周1-2次×4周理療

◇繼續(xù)肘、腕、手指和頸部的主、被動(dòng)的ROM。

◇繼續(xù)仰臥位前屈運(yùn)動(dòng)。

◇在肩胛骨平面以下的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)ROM，但無內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)。 

◇可開始用彈力帶循序漸進(jìn)地進(jìn)行內(nèi)選、外旋、屈曲、外展和后伸的阻抗練習(xí)（等長(zhǎng)收縮）。目的是逐步加強(qiáng)三角肌和肩袖力量。

◇可進(jìn)行滑輪訓(xùn)練，如圖7所示，坐在椅子上，通過滑輪用健側(cè)手臂提起患側(cè)的手臂，抬起滑輪，以幫助您，使其感覺舒展。保持10-30秒；每次重復(fù)3-5遍；每天5次。

圖7. 滑輪訓(xùn)練

◇6周開始肩胛骨伸縮及升降運(yùn)動(dòng)的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。

◇運(yùn)動(dòng)后可冷敷，每天3?5次，每次30分鐘

□ 6周，門診第2次隨訪

◇三個(gè)角度的攝片與以前X線片比較。

◇根據(jù)需要評(píng)估疼痛管理，補(bǔ)充或調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物。

◇檢查術(shù)后預(yù)防措施和活動(dòng)限制。

◇治療建議：

△如果患者在正位和腋窩X光片上有三~四層皮質(zhì)骨性連接，則進(jìn)行繼續(xù)功能鍛煉。

△如果骨痂較少（<3層皮質(zhì)骨性連接）或局部壓痛持續(xù)存在，則吊帶繼續(xù)制動(dòng)2周和主動(dòng)ROM推后2周，然后重新評(píng)估。

◇活動(dòng)限制：沒有推、拉及高于頭部的抬舉運(yùn)動(dòng)；可以開車。

◇預(yù)計(jì)返回工作時(shí)間：

△輕微手工（購(gòu)物/輕微個(gè)人生活）：8周

△手工勞動(dòng)：12-14周

△過頭的舉重勞動(dòng)：4-6個(gè)月

 ▇6-12周：

□ 功能鍛煉/理療指導(dǎo)：

◇每周1-2次×6周理療

◇繼續(xù)上一階段的所有練習(xí)（如上所述）

◇前屈運(yùn)動(dòng)由仰臥位逐漸過渡到直立位。

◇開始柔韌性和伸展運(yùn)動(dòng)，逐步增加所有位置的ROM（如背后毛巾運(yùn)動(dòng)；手指爬墻鍛煉等；如圖8）。

圖8. 背后毛巾及爬墻鍛煉

◇6周開始肩袖的等長(zhǎng)收縮，如能耐受，逐漸進(jìn)行肩袖的等張收縮。應(yīng)檢查肩袖的力量，力量明顯減弱，則提示可能肩袖撕裂，需要手術(shù)修復(fù)。

◇雖然暫不能外展上舉，因?yàn)橥庹股吓e會(huì)對(duì)于岡上肌造成牽拉。但可先進(jìn)行前屈上舉。如圖9所示，仰臥位雙手緊握在一起，將雙手放在頭上，手臂完全放松，保持10-30秒，使其感到舒展。每次重復(fù)3-5遍，每天5次。 

圖9.  前屈上舉運(yùn)動(dòng)

◇10周開始整個(gè)上肢肌力鍛煉。隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善和骨折處變得更穩(wěn)固，可以增加對(duì)抗重力和阻力的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以恢復(fù)力量和耐力。可用彈簧裝置來提供不同程度的輔助練習(xí)。

□ 12周，門診第3次隨訪

◇三個(gè)角度的攝片與術(shù)中X線相比較。

◇根據(jù)需要評(píng)估疼痛管理，補(bǔ)充或調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物。

◇檢查術(shù)后預(yù)防措施和活動(dòng)限制。

◇治療建議：

       △ 當(dāng)ROM與對(duì)側(cè)對(duì)稱，且各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)的肌肉肌力達(dá)到IV + ~ V級(jí)時(shí)，可以提前工作。

◇活動(dòng)限制：無提升限制；可以進(jìn)行推、拉動(dòng)作；但不能有高于頭部的舉重運(yùn)動(dòng)。

 ▇ 3-6月：

 □功能鍛煉/理療指導(dǎo)：

◇必要時(shí)每周1-2次×6周理療。

◇繼續(xù)上一階段的所有練習(xí)（如上所述）

◇通過肩胛骨前伸，縮回和抬高來增強(qiáng)肩胛骨周圍肌力和肩胛帶的運(yùn)動(dòng)范圍。

◇當(dāng)主動(dòng)ROM充足時(shí)，可以開始肩袖肌力訓(xùn)練（抗阻帶、啞鈴等）

□ 必要時(shí)，門診隨訪。

 ▇ 6-9月：

□功能鍛煉/理療指導(dǎo)：

◇必要時(shí)，每周1-2次×4-5周理療；督促家庭康復(fù)計(jì)劃。

◇繼續(xù)上一階段的功能鍛煉（如上所述）。

◇主動(dòng)的肩胛帶、肩袖及肩周肌肉的肌力練習(xí)是本階段訓(xùn)練的重點(diǎn)。強(qiáng)化練習(xí)應(yīng)該按高頻次、低重量（啞鈴）原則進(jìn)行。

□ 必要時(shí)，門診隨訪。

 ▇ 康復(fù)及功能鍛煉理想的標(biāo)準(zhǔn)：

◇最大化的肩部ROM 。

◇完全獨(dú)立的日常生活（ADL）自理。

◇正常“肩肱節(jié)律”有> 100度的抬肩。（注：肩肱節(jié)律是指肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)各關(guān)節(jié)間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，肩肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)肩胸連接處隨之運(yùn)動(dòng)，此協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)稱為肩肱節(jié)律。）

◇完全獨(dú)立的家庭康復(fù)鍛煉。

▇ 參考資料：AO Foundation;  ePainAssist.com;Advanced orthopedic specialists; SLUCare Physician Group,et al.