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作者：你好，色彩 阿奇霉素要“高濃度快滴速，低濃度慢滴速”。這句話一直被醫(yī)務(wù)人員奉為金科玉律。 在臨床工作中，阿奇霉素為什么要“高濃度快滴速，低濃度慢滴速”？不同患者，選高濃度還是低濃度？快滴是多快，慢滴是多慢？ 筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，為大家揭秘這句話背后的細(xì)節(jié)。 全世界都在說(shuō)的「高快低慢」注射用阿奇霉素（希舒美）說(shuō)明書（2018年10月8日修訂）指出： （1）注射液的配制： ①500 mg阿奇霉素加4.8 mL滅菌注射用水配制為 100 mg/mL原液； ②原液再加入250 mL或500 mL的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最終配制成1.0～2.0 mg/mL 的阿奇霉素溶液。建議稀釋后的注射液滴注時(shí)間不少于60分鐘。 （2）給藥速度： ①藥液濃度為 1 mg/mL（500 mL）時(shí)滴注時(shí)間應(yīng)為 3 小時(shí)； ②藥液濃度為 2 mg/mL（250 mL）時(shí)滴注時(shí)間應(yīng)為 1 小時(shí)； ③根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)結(jié)果，本品靜脈滴注不宜過(guò)快，每 500 mg/500 mL 滴注時(shí)間以 4 小時(shí)為宜。不能靜脈推注或肌內(nèi)注射給藥。 《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]：
重癥可注射給藥，每日1次，每次500mg，以注射用水5mL溶解后，加入0.9%氯化鈉液或5%葡萄糖液中使成1-2mg/mL濃度，靜脈滴注1-2h。 《馬丁代爾藥物大典（37th）》[3]： 給藥方法可用含1mg/mL阿奇霉素的溶液，滴注3h，或以濃度為2mg/mL阿奇霉素的溶液，滴注1h。 《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[4]： 本藥注射劑不宜肌內(nèi)注射給藥。單次靜脈滴注時(shí)間不宜少于60分鐘，滴注液濃度不得高于2mg/mL。 《兒科阿奇霉素注射使用的快速建議指南》： 兒童阿奇霉素輸注濃度可為1～2mg/mL，不少于1h完成輸液（2B）。 「高快低慢」的 3 個(gè)理由1. 與「溶媒量」有關(guān) 讓我們先看一則公式：滴速= 輸液體積 / 輸液時(shí)間 按1 mg/mL（500 mL）滴注3 小時(shí)計(jì)算，滴速為 56 滴/min。 按2 mg/mL（250 mL）滴注1 小時(shí)計(jì)算，滴速為 83 滴/min。 2. 與「穩(wěn)定性」有關(guān) 有研究表示，室溫下，阿奇霉素與 NS（生理鹽水） 配伍且濃度為 1mg/mL穩(wěn)定性最好。 相同濃度下，NS 配伍穩(wěn)定性優(yōu)于5％GS；相同溶媒下，濃度越高穩(wěn)定性越差。 常用溶媒配制的注射液在6小時(shí)內(nèi)基本穩(wěn)定，能滿足臨床輸液需要。但從藥物穩(wěn)定性考慮，阿奇霉素高濃度時(shí)也需要較快滴速。[5,6] 3. 與「不良反應(yīng)」有關(guān) 說(shuō)到這兒，不知道大家想過(guò)沒(méi)有：不良反應(yīng)的發(fā)生，和藥物輸注濃度、速度有什么關(guān)系？ 阿奇霉素靜脈給藥的常見不良反應(yīng)有： 其中研究表明： 輸液部位紅腫、疼痛和皮疹，與輸注濃度有關(guān)； 胃腸道最常見反應(yīng)是饑餓，可能與給藥前禁食有關(guān)，和輸注濃度似乎關(guān)聯(lián)不大。[8] 靜脈輸入藥物過(guò)快，血漿中的藥物濃度在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，導(dǎo)致血液中胃動(dòng)素的含量升高，可引起惡心、嘔吐及腹痛。[9]
最后，研究證實(shí)輸液濃度≤2mg/ mL，時(shí)間超過(guò)1h，受試者耐受性好。[8,9] 你的患者，適合高濃度 or 低濃度？有的人可能會(huì)問(wèn)，阿奇霉素濃度高一些，藥物療效更好嗎？并不是！ 筆者在FDA網(wǎng)站檢索阿奇霉素說(shuō)明書后發(fā)現(xiàn)： 靜脈注射500mg阿奇霉素，2mg/mL，1h，2-5天的社區(qū)獲得性肺炎住院患者的平均Cmax，24h谷濃度和AUC24，與健康志愿者靜脈靜注500mg，1mg/mL，3h，2-5天，獲得了相似的藥代動(dòng)力學(xué)值。[1] 原來(lái)，兩種輸液方法下，阿奇霉素藥代動(dòng)力學(xué)差不多。 那么，該如何為患者選擇合適的給藥濃度呢？ 通常情況下, 成人配制為2.0 mg/mL, 兒童配制為1.0 mg/mL, 嬰幼兒配制為0.5 mg/mL。[9,17] 快滴速、慢滴速，不同患者怎么選？優(yōu)秀的醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的耐受情況、年齡及用藥濃度等合理制定其靜脈滴注藥物的速度。 筆者綜合文獻(xiàn)，整理阿奇霉素的滴速推薦如下： 
嚴(yán)格控制輸入速度，可以減少患者腹痛、惡心、嘔吐和皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)[18]，但長(zhǎng)時(shí)間輸液容易使患者產(chǎn)生疲勞不適，甚至產(chǎn)生不良心理反應(yīng)。 臨床建議，成人輸注阿奇霉素以40～60滴/ min為宜。[9~11,20] 另外，說(shuō)明書及眾多指南也指出阿奇霉素靜脈用藥時(shí)間不得少于1h。 因?yàn)榘⑵婷顾乇旧砭哂幸欢ǖ男呐K毒性，尤其對(duì)于可能存在長(zhǎng)QT綜合征等疾病的患兒，短時(shí)間內(nèi)大量液體進(jìn)入可能會(huì)加重心臟負(fù)荷，造成充血性心衰，出現(xiàn)肺水腫等。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在輸液過(guò)程中，密切關(guān)注患者的病情，對(duì)出現(xiàn)不適者適當(dāng)減小輸液速度，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥[17]。 臨床必備：阿奇霉素靜脈使用注意事項(xiàng)1. 滴注液濃度不得高于 2 mg/mL。 2. 其他靜脈內(nèi)輸注物、添加劑、藥物不能加入本品中，不能同時(shí)在同一條靜脈通路中滴注。 3. 避免空腹輸液，可進(jìn)食清淡易消化、溫?zé)崃髻|(zhì)/半流質(zhì)食物，如稀飯、面條、面包、蛋糕等，以減少胃腸道不良反應(yīng)。[12，13] 進(jìn)食2 小時(shí)內(nèi)靜滴造成的胃腸道不良反應(yīng)較輕，且發(fā)生率也低；按摩腹部及腹部熱敷有利緩解胃腸道平滑肌痙攣，降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率。[14] 消化道反應(yīng)重者可加維生素B6 0.2g同時(shí)滴注。[15] 4. 選擇充盈度好、彈性好較粗大的血管，避免在同一條靜脈上反復(fù)穿刺。
適當(dāng)調(diào)整針頭的角度，固定穩(wěn)妥，避免針尖緊貼血管壁，必要時(shí)，可使用翻轉(zhuǎn)針柄法[16]；采用水袋局部溫敷或按摩，解除靜脈痙攣和刺激，可減輕疼痛。 5. 若經(jīng)過(guò)各種處理癥狀仍不能緩解者可停止輸注阿奇霉素，更換其他抗菌藥物。對(duì)癥狀較輕者還可采取分散注意力的方法。[9，12，17] 最后關(guān)于濃度和滴速的選擇，筆者認(rèn)為一般情況下，阿奇霉素輸注濃度≤2mg/mL、速度＞1h即可。 臨床上仍需結(jié)合患者實(shí)際情況靈活掌握，以實(shí)現(xiàn)最佳藥物療效和最低不良反應(yīng)的發(fā)生。 參考文獻(xiàn)： [1]FDA網(wǎng)站,阿奇霉素藥品說(shuō)明書 [2]《新編藥物學(xué)17版》，陳新謙主編，北京，人民衛(wèi)生出版社，2011.1 [3]《馬丁代爾藥物大典：原著第37版》李大魁，金有豫，湯光等譯，2版，北京，化學(xué)工業(yè)出版社，2013.9 [4]《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)組織編，重慶出版社，2009.4 [5]龔燕波,不同濃度的阿奇霉素在不同載體中的穩(wěn)定性考察.海峽藥學(xué)2011,23(11) [6]陸穎,注射用阿奇霉素與常用輸液配伍的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn).北方藥學(xué). 2015,12(5) [7]Kevin W,Garey and Guy W Amsden. Intravenous Azithromycin. The Annals of Pharmacotherapy.1999 ,2, 33:218-228 [8]Luke DR, Foulds G. Toleration of intravenous azithromycin. Ann Pharmacother 1997;31:965-9. [9]梁麗云,周望梅.靜脈輸液速度對(duì)阿奇霉素所致不良反應(yīng)的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2007,14,(7)：82—83． [10]陳少華,阿奇霉素靜滴速度與相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系.當(dāng)代護(hù)士.2015,12 [11]林彩,靜脈滴注速度對(duì)阿奇霉素所致不良反應(yīng)的影響及護(hù)理措施. [12]裴冬梅,阿奇霉素靜脈滴注的觀察與護(hù)理臨床合理用藥.2012,5(12) [13]黃瑛,代翠婷等.兒童靜脈滴注阿奇霉素時(shí)間與胃腸道反應(yīng)的相關(guān)性分析.中國(guó)藥房.2010,21(36 ) [14]楊慕堅(jiān),黃少娟等,限制濃度和滴速對(duì)兒童滴注阿奇霉素胃腸道反應(yīng)的影響.廣西醫(yī)學(xué)2013,35(12) [15]《新編臨床用藥速查手冊(cè)》蘇冠華，北京，人民衛(wèi)生出版社，2012.7 [16]葛志紅，郭耀琴等，緩解靜脈滴注藥物所致疼痛的臨床研究.河北醫(yī)藥2011，33（5） [17]徐敏靜,脈輸液速度對(duì)阿奇霉素所引發(fā)的不良反應(yīng)情況分析.大家健康2015,9(15) [18]張德華,靜脈輸液速度對(duì)阿奇霉素所引發(fā)的不良反應(yīng)分析. Guide of China Medicine.2016,14(31) [19]李 萍,顧建芳,老年呼吸道感染病人靜脈輸注阿奇霉素初始階段速度不同對(duì)主要不良反應(yīng)的影響.護(hù)理研究2017,31(13) [20]鄒慧慧,章燕華等，輸液速度對(duì)成人阿奇霉素所致胃腸道反應(yīng)的影響.Strait Pharmaceutical Journal.2013,25(3)
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