診治醫(yī)生：尹周安

病案整理：方樂(lè)瑤

按語(yǔ)作者：尹周安

責(zé)任編輯：張凌瑤

N同學(xué)  男  21 歲

2019-6-18

嘔吐伴發(fā)熱 5 小時(shí)。

患者因受涼后上午 11 點(diǎn)突然頭痛頭暈，13 點(diǎn)開(kāi)始劇烈嘔吐，共 7 次，靜滴西咪替丁及肌注“胃復(fù)安”后仍嘔吐不止。遂微信求助于尹老師。

目前癥狀：惡寒，低熱（37.6℃），無(wú)汗。5 小時(shí)內(nèi)劇烈嘔吐 7 次，嘔吐物開(kāi)始夾有胃內(nèi)容物，無(wú)明顯腹痛腹瀉及口干口苦。嘔吐之后全身乏力，納差，小便正常。

舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)（方樂(lè)瑤診脈）。

尹老師微信建議：由于發(fā)病前伴有頭痛頭暈，建議先行頭部 CT 排除病毒性腦炎及其它顱內(nèi)病變后，同時(shí)中醫(yī)辨證處方治療。頭部CT 回報(bào)：未見(jiàn)明顯異常?？紤]急性胃炎。

①葛根加半夏湯*2劑

②飲食清淡，白粥養(yǎng)胃。

③素體陽(yáng)氣不足，注意保暖。

服上方 1 劑，患者告知服藥后微微汗出，怕冷減輕，體溫逐步恢復(fù)正常。嘔吐未作。仍覺(jué)疲乏，告知葛根加半夏湯再進(jìn) 1 劑，后可予香砂六君子湯加減善后調(diào)理。

嘔吐病位在胃，主要因胃失和降，胃氣上逆所致。導(dǎo)致嘔吐的病因眾多，外因有六邪、疫毒、毒物等，內(nèi)因主要因情志不遂、飲食不節(jié)等，臨床上需遵仲景“知犯何逆，隨證治之” 之原則，辨證處理，切不可見(jiàn)嘔止嘔。

患者突發(fā)嘔吐，受涼起病，嘔吐劇烈，乃外因風(fēng)寒所致，惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、頭痛等皆太陽(yáng)傷寒表證之表現(xiàn)；兼有嘔吐，胃中不適，乃陽(yáng)明不降之特征，患者無(wú)口干口苦排除少陽(yáng)病，故綜合考慮為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，與《傷寒論》第 33 條十分契合：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。”

葛根加半夏湯中麻黃、桂枝解表散寒以除外來(lái)之病因；葛根、芍藥、炙甘草、大棗皆為解痙緩急而設(shè)，外可解頭痛，內(nèi)可解胃腸痙攣之急。生姜、大棗乃仲景和胃之常用品；生姜配半夏乃仲景小半夏湯，乃仲景治療嘔吐的專方（小柴胡湯、生姜瀉心湯、大柴胡湯等皆用之），葛根湯加入半夏后降逆止嘔之功大大增強(qiáng)。

葛根湯及加半夏湯，臨床上常用于治療胃腸型感冒之嘔吐、腹瀉屬于風(fēng)寒所致者，療效較好，實(shí)乃開(kāi)“逆流挽舟”之先河；也可以用于治療頸椎病、頭痛、痙?。ú《拘阅X炎等）、麻疹、蕁麻疹等屬于風(fēng)寒性質(zhì)者。

與吳茱萸湯證鑒別：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，本案患者有惡寒發(fā)熱之癥，故病在三陽(yáng)之“太陽(yáng)陽(yáng)明”，故選擇葛根加半夏湯治療；若患者無(wú)發(fā)熱惡寒，脈弦而無(wú)力，則病在三陰之厥陰，考慮肝寒犯胃，則可以考慮吳茱萸湯加減來(lái)處理。這就是首診微信反復(fù)強(qiáng)調(diào)有無(wú)發(fā)熱之原因。

與藿香正氣散鑒別：藿香正氣散外可解風(fēng)寒濕，內(nèi)可和中止吐瀉， 乃夏天治療急性胃腸炎之常用處方，兩者主要區(qū)別在于：藿香正氣散強(qiáng)調(diào)祛內(nèi)外之“濕”邪為主，兼顧風(fēng)寒，且以治里為主（吐瀉交作， 瀉利無(wú)度，伴有腹中腸鳴，甚至水瀉不止等癥），葛根加半夏湯針對(duì)外來(lái)風(fēng)寒之邪，解表散寒，以疏里為主，同時(shí)緩急解痙來(lái)止嘔、止瀉乃其核心機(jī)理，臨床針對(duì)受涼起病，突發(fā)劇烈嘔吐及腹瀉效果較好， 但吐瀉次數(shù)遠(yuǎn)不及藿香正氣散。