孕產婦抑郁癥年

這幾天一直被一個數(shù)據震驚著......

請先在紙上寫下你的猜測：美國在傳統(tǒng)產房分娩的總數(shù)占全美國全年分娩量的比例。有了你自己的記錄，接著往下讀.......

記得2013年和2016年，我先后兩次在杭州和國內兩個主要助產士組織的負責人有過近距離的接觸，希望能夠和助產士一起，共同促進陰道分娩，安全降低剖宮產率。

交談中的一個重要話題是美國助產師/士與中國助產士在臨床工作中的區(qū)別，我們如何通過中國助產士的優(yōu)勢促進中國圍產事業(yè)的發(fā)展。

首先，我們需要明確美國助產師/士與中國助產士的區(qū)別：美國助產師／士是同一個職業(yè)概念，助產師不是助產士的高級職稱。美國助產師／士的主要工作對象是低危產婦人群，她們的工作包括產前檢查、產中管理、產后隨訪。在大醫(yī)院，美國產房護士負責產程觀察管理，助產師／士只管接生。而中國助產士還負責產程觀察。美國最常見的“護士助產師”（Certified Nurse Midwife, CNM）是三個高級護士職業(yè)之一。她們需要完成護士本科學位，并具有若干年的產房護士經歷后才準許申請攻讀助產師碩士學位。畢業(yè)后考試獲得執(zhí)業(yè)證，擁有處方權，主要在醫(yī)院產房－現(xiàn)代產房工作[1]。受專門的行業(yè)機構The American Midwifery Certification Board管理[2]。這個機構，還管理持證助產士(Certified Midwife, CM)，只限于紐約州、新澤西州、羅德島州。這種助產士不需要護士學位，往往在取得了應用醫(yī)學相關學士學位后再學習助產專業(yè)，和另一種通過專業(yè)組織North American Registry of Midwives認證的職業(yè)助產士(Certified Professional Midwife, CPM)一樣，更接近培訓過的“接生婆”，沒有護士執(zhí)照，沒有處方權，需要在產科醫(yī)生或CNM指導下工作[3]。根據西北大學普倫蒂斯婦女醫(yī)院的護士助產師Natalie Thompson女士介紹，現(xiàn)在極力推薦家庭分娩、分娩中心傳統(tǒng)產房分娩的大多數(shù)是CPM和CM，不是CNM。

這和中國助產士重點在于低危產婦，同時參與高危產婦的產程管理，遇到器械助產、剖宮產、其他產科手術時由產科醫(yī)生接管的模式有著相當大的區(qū)別。而且，中國助產士不參與產前檢查、產后隨訪。最近見到的中國各地助產士門診，為孕產婦提供產前（心理）咨詢、母奶喂養(yǎng)、產后恢復等補缺服務，和美國助產師／士的產前檢查和產后隨訪門診不完全是一回事。中國助產士與產科醫(yī)生職責重疊交叉/競爭的可能性不大。中美助產師／士體系是不一樣的，各有存在的需要。

分娩中心（free standing birth center)是1975年前后出現(xiàn)的一種由助產師/士為主運行的分娩機構。其特征為：分娩環(huán)境家庭化，配備日常護理，減少醫(yī)療介入（比如，鼓勵不禁食，鼓勵不常規(guī)開放靜脈）和相對獨立。雖然，產科、麻醉科和新生兒科醫(yī)生可以用會診的形式介入臨床干預，但往往因為不在同一醫(yī)院或樓層不能及時獲取[4]，需要剖宮產，也需要轉樓，甚至轉院。設立分娩中心的主要目的是和醫(yī)院產房（后來發(fā)展成了現(xiàn)代產房）建設”分道揚鑣“(圖1)。最早出現(xiàn)的，也是典型的分娩中心是獨立于醫(yī)院外的。在實際運作中，面臨了對緊急情況難以“亡羊補牢”的窘境，后來出現(xiàn)了一種建在醫(yī)院隔壁，或/和醫(yī)院有通道的另一種模式。上述分娩中心無論是在醫(yī)院內或醫(yī)院外，都是傳統(tǒng)產房的形式，國人常把它們解讀為“家化產房”。國內由助產士主管的院內產房，由于和手術室處于不同的樓層或在不同的樓房，其實就是一種傳統(tǒng)產房?！凹一a房”只是把傳統(tǒng)產房的混合大房間變成了二合一的單間，并沒有因為高檔化而改變其傳統(tǒng)產房的本質。院外“家化產房”在中國比較少見，小的民營醫(yī)院有這個味道。

分娩中心的共同特征是：1）在結構上和手術室之間沒有聯(lián)系；2）以助產師/士為主的家庭護理為主，很少有醫(yī)生介入醫(yī)療；3）非多學科管理；4）沒有重癥臨床管理機制。這種“家化產房”的設置，除了硬件上和國內公立醫(yī)院產房相比有所改進外，設計理念和運作理念還是傳統(tǒng)產房。這種豪華裝飾的家化產房并不是“現(xiàn)代產房”的代名詞。人們經常說“家化產房不安全”，就是指它們的單一性和獨立性太強。另外，在不帶產房手術室的醫(yī)院中分娩，不能等同于國外文獻中所指的醫(yī)院分娩（hospital setting）。換句話說，大多數(shù)中國醫(yī)院分娩的小孩，實際上是在分娩中心（free standing birth center）分娩的，歸屬于文獻中院外分娩（out-of-hospital birth）。院外分娩的另一種涵義就是大家比較熟悉的在家分娩，在此不詳細述說。

記得當年一位助產士說“我們產房的陰道試產中轉剖宮產率非常低，老外都非常吃驚?！边@其實是一個統(tǒng)計學問題，關鍵在于所涉及的人群。老外們并不知道，助產士所說的人群已經是通過了剖宮產篩選后的，和老外醫(yī)院的人群并不對等。老外們的吃驚也并不奇怪了。

翻開統(tǒng)計數(shù)據，美國任何分娩中心的剖宮產率、產鉗率都比在美國醫(yī)院分娩（即現(xiàn)代產房）低，幾乎沒有例外【圖2】。眾所周知的是，美國助產師／士只容許接生低危產婦，而產科醫(yī)生管理的包含了許多高危產婦。有點統(tǒng)計學知識的就明白，這是因為兩組人群(Out-of-hospital和Hospital)間的選擇偏差所致。圖2的統(tǒng)計對照可以明確看到這種區(qū)別。換句話說，目前用于篩選低危產婦的辦法，對預測陰道分娩有一定的作用，分娩中心的剖宮產率其實是篩選方法的假陰性率  。2019年美國分娩中心的總剖宮產率12.3%，說明了這些產婦原先不應去這些中心分娩[5]。而“低危產婦”預測準確率為87.7%，12.3%需要“亡羊補牢”的應急方法。新英格蘭雜志專門發(fā)表了這部分母嬰的臨床結局，讓人擔憂[6]。

事實還不僅僅如此，根據2013年出版的全美國2007-2010年間（相當于中國一年的數(shù)據）對于滿37周、體重過2500克單胎的統(tǒng)計結果，同樣是助產師/士接生，醫(yī)院現(xiàn)代產房和分娩中心傳統(tǒng)產房中的新生兒癲癇或嚴重神經系統(tǒng)問題發(fā)生率分別為0.17‰和0.42‰，5分鐘阿普加評分0分者，分別為0.09‰和0.55‰，后者比前者分別高3倍和6倍之多[8]。

2014年，全美國2006－2009年間頭先露單胎死亡率統(tǒng)計結果顯示，同樣是助產師/士接生，醫(yī)院現(xiàn)代產房和分娩中心傳統(tǒng)產房的分別為0.32‰和0.59‰, 后者是前者的2倍[8]。上述兩個大數(shù)據文章全面展示了傳統(tǒng)產房和現(xiàn)代產房之間臨床結局的區(qū)別，而且即使在現(xiàn)代產房中，將管理高危產婦的產科醫(yī)生和在傳統(tǒng)產房中管理低危產婦的助產師／士的數(shù)據進行比較，高危產婦小孩比傳統(tǒng)產房里的低危產婦小孩的臨床結局還略微好點，這是讓我們大家都不能接受的。

2015年新英格蘭雜志出版了一篇有關傳統(tǒng)產房和現(xiàn)代產房母嬰臨床結局的文章，證實了上述結論，也描述了轉運后剖宮產的臨床結局，也能看到傳統(tǒng)產房實際管理的是低危產婦[6]。換句話說，在傳統(tǒng)產房中的低危產婦小孩死亡率和嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥率比現(xiàn)代產房出生的高很多倍。

2015年美國現(xiàn)代產房的框架性文件“Level of maternal care”正是在這些數(shù)據基礎上出版的[10]。上面提及的American Association of Birth Centers也是這份文件的簽署方。

 “自然分娩”數(shù)據背后的這個人群選擇偏差，一直以來混淆了視聽，值得大家深思。我們醫(yī)護人員所做的一切只有一個目標：母嬰安康！而不是“自然”與否。

從翻譯出版William Camann的”Easy Labor“（《你一定要知道的無痛分娩-來自哈佛的完全解答》）時，我們可以通過它的第一章了解到，美國產婦有選擇產房的權利：去分娩中心還是去醫(yī)院分娩[11,12]。讀完那一章節(jié)，隱約感受到美國遍地都是分娩中心，產婦可以隨心所欲地選擇想去的地方分娩。那么，到底有多少美國婦女去由美國助產師主導的傳統(tǒng)產房-分娩中心（Free -Standing Birth Centers）生孩子呢？

近年來，美國“越來越多”的人崇尚不受醫(yī)療/藥物干預的“自然”分娩。最新的（2018年）美國疾病預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的報告顯示，2017年達高峰期，其實，院外分娩（out-of-hospital birth，包括“在家分娩”和“分娩中心”-即助產師獨立管理的傳統(tǒng)產房）的新生兒出生率只占全美國總出生率的1.61%。傳統(tǒng)產房的分娩量小于0.5%[13]。圖3顯示的是1990–2012年的趨勢圖[7]?？此漆t(yī)院外分娩量成增長趨勢，實際上，多于98%的孕婦是不愿意去那些分娩中心或者在家生孩子的，道理不言而喻。“越來越多”只是“0.2%”的增幅。

圖4看到，其他人種院外分娩都在下降，唯有非南美裔白人婦女的人數(shù)在過去22（1990－2012）年中院外分娩呈上升趨向。直到2017年的數(shù)據，也一直上漲著。

從圖5看到，這些家庭分娩和傳統(tǒng)產房分娩盛行（超過3%的州）的地區(qū)分布在6個州：阿拉斯加州Alaska (6.0%), 蒙大拿州Montana (3.9%), 俄勒岡州Oregon (3.8%), 華盛頓州Washington (3.4%), 愛達荷州 Idaho (3.4%), 賓夕法尼亞州Pennsylvania (3.1%)。愛斯基摩人較多，人口稀少，氣候惡劣的阿拉斯加出現(xiàn)6%的院外分娩，非常能夠被人理解，但出現(xiàn)在位于美國西北部前5個州外的東部發(fā)達地區(qū)的賓夕法尼亞州有些費解。問一下美國醫(yī)護人員，我們馬上可以知道，這里阿米什(Amish)部落人口比較集中。2018年統(tǒng)計的確顯示有近四分之一的美國阿米什居住在這個州[14]。賓夕法尼亞州歷史上是美國工業(yè)革命發(fā)源地之一。維基百科上是這么描述阿米什人的：The Amish are known for simple living, plain dress, and reluctance to adopt many conveniences of modern technology. 他們這一族以生活簡單、衣著樸實（黑白灰為主色調）、不愿使用方便的現(xiàn)代技術（如電、汽車、計算機等）而著稱。

從產婦的經濟狀況分析，2/3在家分娩的是自費病人，去分娩中心的約1/3，而去醫(yī)院（現(xiàn)代產房）分娩的自費產婦只占3%。也就是，“窮人”更愿意去非現(xiàn)代產房的地方分娩。

現(xiàn)代產房的單間產房也是家化的，當然不是2室1廳的公寓房?，F(xiàn)代產房的單間家化產房，以母嬰為中心，各種醫(yī)療儀器設備、藥物、報警系統(tǒng)一應俱全，實施多學科管理, 家屬可以陪產，也有足夠大的門讓產床直接可以推到產房手術室等。圖6是美國俄亥俄州立大學Wexner醫(yī)學中心的一間產房。

不知道你寫下來的那個傳統(tǒng)產房分娩比例如何？這兩天值班的時候也讓美國的醫(yī)護人員猜測了這個數(shù)據，結果是五花八門：麻醉護士：25%；產科醫(yī)生：5%；產房護士：10%；助產師：25%；你前面寫下來的那個比例和實際的0.5%傳統(tǒng)產房分娩率接近嗎？美國的數(shù)據讓我們見識到了，這樣的分娩模式只占小于0.5%的低危人群，卻有著較高的新生兒死亡率、較高的癲癇等嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥。

華盛頓地區(qū)最大產科醫(yī)生集團母胎醫(yī)學部主任Wayne Kramer醫(yī)生，在回答如何解決這個問題的時候，非常冷靜地說，“這是一組完全可以忽略的醫(yī)療機構，只是對那些母嬰有些同情?！彪y怪權威產科教科書William Obstetrics上找不到“自然分娩(nature Childbirth)”這個詞！

美國醫(yī)療體系一直在改革，美國改變現(xiàn)狀的最大力度是專業(yè)團體的導向[9]，還有告誡我們醫(yī)護人員，讓產婦不明真相地去分娩中心或在家分娩是不道德的[15]。

我們中國的醫(yī)護人員一旦知道真相后，一定會做出明智的選擇。