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腫瘤基因檢測通常針對(duì)腫瘤體細(xì)胞突變（遺傳性腫瘤及化療SNPs除外），并根據(jù)突變的類型和已有的報(bào)道及指南，進(jìn)行基因變異的分級(jí)處理，比如A/B/C/D等級(jí)劃分等，然后進(jìn)行臨床用藥指導(dǎo)。 通常A級(jí)的指FDA或CFDA批準(zhǔn)的用藥治療靶點(diǎn)，寫入中外診療指南有明確診斷/治療/預(yù)后意義的變異，那么這個(gè)中外診療指南到底是啥？都有哪些？ 本文共 1745 字，閱讀時(shí)間約 6 分鐘 很多患者在與腫瘤醫(yī)生溝通時(shí)，常會(huì)聽到“按目前的國際（國內(nèi)）指南，咱們應(yīng)該……”。 什么是“指南”？為什么醫(yī)生要按指南來“辦事”？這要從“循證醫(yī)學(xué)”的概念講起。 循證醫(yī)學(xué) (evidence-based medicine，EBM) 這一概念來自西方，顧名思義，就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。它的核心思想是，醫(yī)生的診療決策要基于當(dāng)下最好的臨床研究證據(jù)，同時(shí)適當(dāng)結(jié)合個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。 通俗講，醫(yī)生看病要“跟著證據(jù)走”，而不能“跟著感覺走”。 而指南（專業(yè)上稱為臨床實(shí)踐指南，clinical practice guidelines），就是對(duì)“當(dāng)下最好的研究證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)”的梳理、評(píng)價(jià)和總結(jié)。 指南通常由專業(yè)醫(yī)學(xué)團(tuán)體組織專家委員會(huì)來編寫，并隨著新的研究證據(jù)出現(xiàn)而定期更新，通常每年更新一次甚至多次。 越“新”的指南，使用的臨床證據(jù)也越新，越能反映最新研發(fā)并被專業(yè)界接受的治療選擇。它是醫(yī)生診治疾病的指引和“準(zhǔn)繩”[1]，使不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的診療是規(guī)范的、可“對(duì)話”的，而不是隨意的。 那么，以肺癌為例，常用的指南都有哪些呢？今天，典叔就和大家聊聊“指南”那些事兒。 中國指南 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)在2016年第一次頒布《CSCO 原發(fā)性肺癌診療指南》，并于 2017 年修訂更新[2]。2018 年也已有更新版本發(fā)布。 它針對(duì)非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 和小細(xì)胞肺癌 (small cell lung cancer, SCLC) 各階段的診斷和治療給出建議。 這是最適合我國患者實(shí)際情況的一部指南，所有的診療推薦都分為“基本策略”與“可選策略”。照顧到我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)療資源有差異而作出的調(diào)整，大大提高了指南的實(shí)用性。 其中，“基本策略”是指最基本的診斷、治療選擇，兼顧了可靠的研究證據(jù)和資源的可及性，面向醫(yī)療資源比較匱乏的地區(qū)； “可選策略”是更“高級(jí)”的選擇，在一些醫(yī)療資源比較富足的地區(qū)，可以選擇使用[3]。 這部指南還有一個(gè)特點(diǎn)，是將主要內(nèi)容以表格呈現(xiàn)，一目了然，配上適量文字作為補(bǔ)充說明。 如果想了解更深入的信息，還可以循著最后的“參考文獻(xiàn)”找到相關(guān)研究論文。 對(duì)于我國的肺癌患者和家屬，這套指南可以作為手邊的參考，幫助您更好地理解醫(yī)生的思路，合理提出您的問題和需求，與醫(yī)生一起做出合理的判斷和決策。 目前您可以在 CSCO 官方網(wǎng)站免費(fèi)獲取 2018年版《CSCO 原發(fā)性肺癌診療指南》(http://www./cat/148/topic/2368.html)。更新版本可以在互聯(lián)網(wǎng)上搜索下載。 歐洲指南 歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì) (European Society for Medical Oncology，ESMO) 也制定了一系列肺癌指南，包括： 《早期和局部晚期（非轉(zhuǎn)移性）非小細(xì)胞肺癌：診斷、治療與隨訪，ESMO 臨床實(shí)踐指南》[4]（2017 年） 《轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌：ESMO 臨床實(shí)踐指南》[5]（2016 年） 《ESMO 共識(shí)指南：局部進(jìn)展III期非小細(xì)胞肺癌》[6][6]（2015 年） 《ESMO 共識(shí)指南：非小細(xì)胞肺癌病理和分子生物標(biāo)志物》（2014 年） 《ESMO 共識(shí)指南：晚期非小細(xì)胞肺癌一線、二線及后線治療》（2014 年） 《ESMO 共識(shí)指南：早期非小細(xì)胞肺癌診斷治療與隨訪》（2014 年）等。 ESMO 指南是以文字表述為主線，在各段末尾以“推薦 (recommendation)”引導(dǎo)列出推薦信息，最后總結(jié)成“大表格”。 在比較新的版本中，還加入一些簡明流程圖，便于醫(yī)生參考制定治療路徑。在 CSCO 指南出現(xiàn)之前，ESMO 指南是在中國醫(yī)生中使用比較廣泛的指南之一。 對(duì)于患者和家屬，ESMO 指南是熟悉疾病“全貌”、了解正確治療理念和方法的不錯(cuò)參考資料。 這些指南英文版可在ESMO官網(wǎng)找到并免費(fèi)下載：（http://www./Guidelines/Lung-and-Chest-Tumours），但是目前還沒有官方認(rèn)可的中文版本。 美國指南 美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 的系列癌癥指南，是比較“激進(jìn)”的指南。 這主要體現(xiàn)在兩方面。 一是更新速度快，每年會(huì)更新數(shù)次。目前最新的《NCCN 非小細(xì)胞肺癌指南》版本（版本日期4月26日）已經(jīng)是 2018 年以來的第 4 個(gè)版本[7]； 二是將新發(fā)布研究結(jié)果納入指南的速度快，這也是 NCCN 指南每年多次更新的原因。 專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)一有重要研究結(jié)果公布，NCCN 指南的專家組就會(huì)討論、并可能據(jù)此調(diào)整指南推薦，往往美國食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA) 還沒做出反應(yīng)，NCCN 指南就已經(jīng)修改推薦了。 但是，這難免會(huì)帶來一些弊端。 首先，難免出現(xiàn)“超適應(yīng)證”的用藥推薦，也就是指南推薦的某個(gè)藥物的適用情況，超出了該藥物被美國 FDA 批準(zhǔn)的適應(yīng)證。 另外，在其他癌種的 NCCN 指南中，還出現(xiàn)過“出爾反爾”的現(xiàn)象，也就是前一版本指南剛作出的推薦，由于有新研究得出相反結(jié)果，而在下一版指南中刪除。 對(duì)于患者和家屬，NCCN 指南可以提供最新的診斷和（或）治療理念，但是，這些“新鮮出爐”的研究結(jié)果和推薦能不能用到自己的治療中、如何使用，請(qǐng)一定要與主管醫(yī)生溝通討論。 NCCN網(wǎng)站注冊(cè)后，也可免費(fèi)下載 《NCCN 非小細(xì)胞肺癌指南》(https://www./professionals/physician_gls/default.aspx#site)。同時(shí)也可以找到官方中文版本，但由于翻譯的是 2015 年版，有些內(nèi)容比較陳舊。 用哪個(gè)指南最好？ 盡管上述指南各有所長，但如前所述，由我國專家編寫的 CSCO 指南最貼合我國的實(shí)際情況。 我國人口眾多、地域廣闊、文化多樣、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不均衡，癌癥的診療也有很大差異，單一標(biāo)準(zhǔn)不能滿足需求。 并且，由于亞洲人群和非亞洲人群的肺癌存在許多不同，比如病因、驅(qū)動(dòng)基因和耐藥機(jī)制等，直接將西方研究和指南推薦搬到我國使用，有時(shí)候是不合適的[8]。 CSCO指南就是讓我國肺癌患者的診療能夠規(guī)范化、并符合實(shí)際國情。 2018 年 CSCO 肺癌指南更新點(diǎn)比以往幾年都多，更新主要基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，其中包括中國專家主導(dǎo)或參與的研究，例如吳一龍教授主導(dǎo)的 Brain 研究（埃克替尼）、ADJUVANT 研究，以及國內(nèi)學(xué)者參與的 AURA3 研究（奧希替尼）、ARCHER1050 研究（達(dá)克替尼）等。其次，國家醫(yī)保政策調(diào)整后，治療措施可及性發(fā)生變化，也體現(xiàn)在指南的推薦意見中。 最后，一些國產(chǎn)藥物研究結(jié)果很出色，也被寫入新指南。對(duì)于國內(nèi)參與臨床研究、國際上已經(jīng)批準(zhǔn)的新藥，則作為 3 級(jí)證據(jù)呈現(xiàn)。 這樣一份為我國肺癌患者量身定做的指南是值得使用的。 上邊提到的這些指南，都是寫給專業(yè)醫(yī)務(wù)人員看的，患者和家屬讀起來肯定覺得晦澀艱難，也并不推薦非醫(yī)學(xué)人士閱讀。 但是，面對(duì)癌癥這場生死攸關(guān)的“戰(zhàn)役”，知己知彼，方有勝算。 那么，有沒有專門針對(duì)患者的“指南”，可以幫助他們了解疾病，明白那些艱深的專業(yè)名詞，理解醫(yī)生做出決策的依據(jù)呢？ 答案是“有的”。 美國 NCCN 網(wǎng)站上，除了針對(duì)醫(yī)生的診療指南 (NCCN Clinical Practice Guidelines)，還有患者指南 (NCCN Guidelines for Patients)。 以肺癌為例，NCCN 患者指南就有兩本：肺癌指南和肺癌篩查指南，可以免費(fèi)下載： https://www./patients/guidelines/cancers.aspx 這個(gè)指南很詳細(xì)，基本涵蓋了肺癌治療中的各種問題。 此外，全球知名腫瘤學(xué)術(shù)組織如美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(EMSO)，都有自己的患者網(wǎng)站，提供可下載打印的患者指南或教育材料，可惜這些資料都是英文的。 ASCO的患者指南網(wǎng)站： https://www./practice-guidelines/resources-patients ESMO的患者指南網(wǎng)站： http://www./Patients/Patient-Guides CSCO 與中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)社也曾聯(lián)合出版系列患者教育手冊(cè)，其中包括肺癌患者教育手冊(cè)。 閱讀臨床指南和患者教育資料，有助于更好地了解疾病，提出問題，更順暢地與醫(yī)生溝通，深入理解醫(yī)生的診療決策。 但需要說明的是，指南是根據(jù)臨床研究證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)做出的推薦，但這是否一定適合每位患者的個(gè)體情況，卻并不盡然。 國外指南的某些意見用于我國患者也可能“水土不服”。 醫(yī)生的診療，很多時(shí)候不是機(jī)械照搬指南，而是參照指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合每位患者的特殊情況，做出的“個(gè)體化”推薦。 因此，如果醫(yī)生的建議與指南并不完全一致，您可以與醫(yī)生充分溝通，了解他的想法。 本文由廣東省人民醫(yī)院 廣東省肺癌研究所 白曉燕醫(yī)生/高欣醫(yī)生 共同審核 參考文獻(xiàn) 1. LohrMJFaKN: Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, 1990[J]. 2. 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì),中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO).《原發(fā)性肺癌診療指南 2016.V1》[R].CSCO,2016. 3. CSCO.原發(fā)性肺癌診療指南公布——適合中國肺癌患者特點(diǎn)：依指南遵循基本策略，據(jù)實(shí)際采用可選策略[J]. 4. Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al.Early and locallyadvanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelinesfor diagnosis, treatment and follow-up?[J].Annals of Oncology 28:iv1-iv21,2017； 5. S. Novello FB, R. Califano, T.Cufer, S. Ekman6, M. Giaj Levra,K. Kerr, S. Popat,M. Reck, S. Senan, G. V. Simo, J. Vansteenkiste, S. Peters onbehalf of the ESMO Guidelines Committee*.Metastatic non-small-cell lung cancer:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J].2016. 6. W. E. E. Eberhardt DDR, W. Weder, C. Le Péchoux, P. De Leyn5, H.Hoffmann,V. Westeel, R. Stahel, E. Felip, S. Peters & Panel Members.2ndESMO Consensus Conference in Lung Cancer: locally advanced stage IIInon-small-cell lung cancer[J].2015. 7.NCCN.Guidelines Version 2.2018: Non-Small Cell LungCancer.[J/OL]. 8.Zhou Q, Wu YL.Developing CSCO Lung Cancer Practice GuidelinesStratified by Resource Availability and Treatment Value[J].J GlobOncol,2017,3(4):285-288. |
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