由廣東省佛山市禪城中心醫(yī)院主辦的市級(jí)繼教育項(xiàng)目“食管胃底靜脈曲張的精準(zhǔn)治療（ESVD）學(xué)習(xí)班”，于2019年6月22日在禪城中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心舉行。子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）受禪城中心醫(yī)院消化內(nèi)科吳際主任邀請(qǐng)，榮幸參加學(xué)習(xí)交流ESVD及內(nèi)痔硬化微創(chuàng)治療，現(xiàn)把部分ESVD內(nèi)容分享如下：

一、肝硬化食管胃靜脈曲張出血急診床邊內(nèi)鏡止血技巧——華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消內(nèi)科晏維主任。

1、國(guó)外有文獻(xiàn)表明，“周末效應(yīng)”：周末延遲內(nèi)鏡檢查顯著增加上消化道出血（UGIH）死亡率（延遲胃鏡時(shí)間>24小時(shí)）。

 2、急診消化內(nèi)鏡檢查時(shí)間：最適宜的時(shí)機(jī)為在有效的液體復(fù)蘇和藥物治療之后，出血12-24小時(shí)內(nèi)，由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生操作，在有氣道保護(hù)的前提下進(jìn)行，氣道保護(hù)很重要，嘔血呼吸停了，絕大多數(shù)是室息導(dǎo)致；一定要側(cè)臥位，不一定要?dú)夤懿骞埽?/span>緊急床邊做，30分鐘內(nèi)響應(yīng)內(nèi)鏡診療。

3、藥物治療包括：①液體復(fù)蘇，根據(jù)血紅蛋白輸血，維持Hb>70g/L，冠心病患者>90g/L；② 降低門靜脈壓力藥物：特利加壓素1-2mg iv q4-6h；思他寧250ug/h泵入；善寧 25ug或50ug/h泵入；③PPI一日兩次靜滴，必要時(shí)靜脈泵入維持（如耐信）；④抗生素、止血藥、營(yíng)養(yǎng)支持藥物等。

4、人體有代償機(jī)制，出血后血壓會(huì)下降，暫時(shí)會(huì)止血，但液體復(fù)蘇后仍會(huì)出血。經(jīng)過積極內(nèi)科治療后6-12小時(shí)仍有活動(dòng)出血表現(xiàn)，是內(nèi)鏡診療的最佳時(shí)機(jī)。

5、食管胃底曲張靜脈急診出血的破口常見位置：食管下段，賁門周圍2cm以內(nèi)，胃底賁門部破口比較隱蔽，有的表現(xiàn)呈小片狀糜爛。

6、套扎有脫環(huán)出血的風(fēng)險(xiǎn)，組織膠有異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，治療前要做充分溝通。

7、胃底活動(dòng)出血沒有視野，可以用5%NaCO3或低右沖洗，減少血塊形成。食道靜脈曲張破裂出血視野差可以帶透明帽壓迫破口，在對(duì)應(yīng)位賁門部注射硬化劑，或在對(duì)應(yīng)方位胃底注射組織膠栓塞止血。胃底出血大量血液潴留，可以改變體位，半臥位或右側(cè)臥位，甚至坐位找破口；如果看不見破口，可以在胃底賁門封閉一圈曲張靜脈。 

8、非急診治療前要做門脈CT三維數(shù)字重建，以判斷是否存在分流道，防發(fā)生異位栓塞。

9、急診內(nèi)鏡止血的“坑”：

10、“坑”的對(duì)策： 

11、肝硬化食管胃底靜張超聲內(nèi)鏡下放彈黃圈栓塞來(lái)源支 + 出口組織膠封堵 +食道曲張靜脈硬化治療，相當(dāng)是人為的TIPS，效果好，費(fèi)用4-5萬(wàn)，是一種比較有前景的方法。

12、急診止血的原則：1）速戰(zhàn)速?zèng)Q，見好就收；2）病情穩(wěn)定再后續(xù)治療。 

二、透過子敬學(xué)習(xí)筆記看ESVD進(jìn)展-廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智主任。 

1、李坪主任倡導(dǎo)的ESVD：（一）核心治療理念：四大分型、胃找來(lái)源、由遠(yuǎn)及近，精準(zhǔn)治療。（二）術(shù)前最好能做CT門脈重建分析血流來(lái)源和走向。食管胃底靜脈曲張90%是聯(lián)通型的，術(shù)中精準(zhǔn)治療，要識(shí)讀血流方向，從來(lái)源支開始小劑量多點(diǎn)打膠。（三）治療流程：在胃底探路找曲張靜脈，見到有回血再打膠（每一針都要不辭辛苦的去扎中血管才注射，不要急于打膠，要看到飆血再打，打在粘膜下或有點(diǎn)滲血就打膠是不對(duì)的。）胃底充分?jǐn)嗔骱螅氐绞车缽娜庋凵峡挫o脈曲張會(huì)減輕，流速明顯減慢，扎進(jìn)去放血會(huì)有少量滲血，然后再穿刺點(diǎn)下方灌15-20ml聚桂醇，把血管灌滿、塑形，最后再進(jìn)胃底探是否有殘留的血管，治療結(jié)束。（四）對(duì)于視野不好的急診治療，宜見好就收，等胃充分排空，視野清晰后再行ESVD。 

2、梁斌主任觀點(diǎn)：對(duì)大出血生命體征不穩(wěn)定者需MDT（多學(xué)科協(xié)作）搶救：與家屬充分溝通，ICU插管、加壓輸血，建立四條靜脈通道快速容量復(fù)蘇、中心靜脈泵入去甲等生命支持。左側(cè)體位入鏡沒視野，持續(xù)送氣，抬高床頭，仍沒有視野，轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位進(jìn)入胃底尋找破口。內(nèi)鏡醫(yī)生要有一顆強(qiáng)大的內(nèi)心，看到血不是撤鏡，一旦撤出來(lái)再進(jìn)去就沒有視野了，要勇于面對(duì)，必要時(shí)換右側(cè)臥位，必要時(shí)氣管插管也要做，因?yàn)樵诰o急關(guān)頭只有內(nèi)鏡止血才能幫得上忙。 

3、肖梅主會(huì)觀點(diǎn)：急診內(nèi)鏡止血要領(lǐng)：1）保持良好視野重要，2）最好在氣管插管下操作，3）優(yōu)先處理噴血點(diǎn)，力爭(zhēng)“一劍封喉”；4）粘針的處理：可以把內(nèi)鞘拔掉。5）術(shù)中出血的處理，不能丟視野，手上預(yù)備好組織膠很重要。6）透明帽相當(dāng)于醫(yī)生的第三只手，可助一臂之力。 

4、能為大咖傳遞和分享他們先進(jìn)的技術(shù)、理念是子敬的榮幸！用享受的心態(tài)去學(xué)習(xí)，去工作，處處是美麗的風(fēng)景！

三、手術(shù)操作演示：

病例一：56歲男性，乙肝后肝硬化失代償期，入院檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并門脈癌栓。操作者：晏維主任：患者以“黑便”主訴入院，幾天前做過胃鏡，有血液潴留，沒有活動(dòng)性出血，沒行內(nèi)鏡治療；現(xiàn)做了CT增強(qiáng)后行內(nèi)鏡治療，影像學(xué)顯示沒分流道，象是胃食管聯(lián)通型。個(gè)人習(xí)慣食管靜脈曲張不需用長(zhǎng)針，4mm的針芯就行了，這次選用的是潘太克斯的高清內(nèi)鏡，23G安特爾的注射針。擬在胃底行ESVD，食道硬化或套扎，視術(shù)中情況選擇。這個(gè)肝癌并門脈癌栓形成病例比較特殊，不一定要1、3、6個(gè)月序貫治療?，F(xiàn)在食管上段還好，非急診治療要把粘膜沖洗干凈，食管下段曲張靜脈紅色征比較明顯；胃粘膜充血水腫明顯，胃底有一些孤立性靜脈曲張，潘太克斯的鏡子角度不錯(cuò)，視野高清。 

現(xiàn)在沒有看到胃底曲張靜脈破口或糜爛灶，目前有人在開發(fā)光學(xué)工具看粘膜下方有無(wú)血管，或通過超聲內(nèi)鏡尋找來(lái)源支，也有研究護(hù)士用的紅外線照射找血管。注意觀察胃竇、十二指腸是否存在異位曲張靜脈。沒有就可以著重處理胃底和食道了。可以通過對(duì)比曲張靜脈與鏡身的粗細(xì)測(cè)量血管的直徑。

現(xiàn)在的“三明治”法，第一支是預(yù)充好的聚桂醇，第二支組織膠+空氣，第三支3ml鹽水或高糖。第一針有回血，用的是貝朗組織膠，3-5秒即凝固，現(xiàn)在針眼有出血，再來(lái)一支，可以在原位打，或者在這根血管的來(lái)源端打。這個(gè)病人門脈有癌栓，所以壓力比較高，容易針眼出血。第三針，如果倒鏡不好打，可以順鏡打，在賁門、食道下段找到曲張靜脈，沿這個(gè)靜脈下方打膠，沒有明顯隆起，就說(shuō)明在血管里了；膠上來(lái)塑形了，說(shuō)明打得很精準(zhǔn)。還可以把針桿架在鏡身上支架遠(yuǎn)距離打，第四針可以看到針鞘回血，從另外一個(gè)點(diǎn)出膠了，針眼還是有出血，在血管來(lái)源的地方打第五針封堵，這種病人門脈壓力太高了，適可而已就行了，或許更適合做TIPS。 

病例二：56歲男性，診斷：酒精肝硬化失代償期，食道胃底食管靜脈曲張，目前無(wú)消化道出血，病情穩(wěn)定，擬行ESVD術(shù)。