皮秒激光是如今大受求美者追捧的一款激光，被譽為凈膚嫩膚神器。其脈寬為傳統(tǒng)納秒激光的千分之一，通過光機械效應(yīng)可更徹底地瓦解黑色素，將黑色素顆粒分解為細沙狀。在色素性疾病、瘢痕、光老化的治療中，具有令人驚喜的效果。

文獻：

應(yīng)用反射共聚焦顯微鏡觀察皮秒翠綠寶石激光與Q開關(guān) Nd:YAG 激光治療黃褐斑后黑素變化

背景  黃褐斑是一種獲得性色素沉著，表現(xiàn)為面部淺至深棕色斑疹斑片，主要累及顴骨、前額及下頜部。其發(fā)病機制尚不明確，可能的病因包括遺傳、日曬、懷孕、口服避孕藥等。治療方法眾多，包括防曬霜、外用藥物等。有多種激光可用于治療黃褐斑并取得了不錯的療效。由于熱弛豫效應(yīng)，激光治療可通過誘導(dǎo)黑素細胞瓦解來治療黃褐斑。想要瓦解黑素細胞，僅納秒級脈寬（Q開關(guān)激光）就可以做到。低能量Q開關(guān)激光已經(jīng)在治療黃褐斑中取得了不錯的療效。皮秒翠綠寶石激光相比傳統(tǒng)激光優(yōu)勢在于超短脈寬。這種超短脈寬引起的光機械效應(yīng)，可選擇性的有效的破壞靶目標(biāo)，同時對周圍組織造成較小的損傷。反射共聚焦顯微鏡是一種可以觀察皮膚內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)的非侵入式手段，其可以以組織學(xué)分辨率觀察厚度為200-300微米的皮膚（表皮及真皮淺層），特別是可以從角蛋白、膠原蛋白、黑色素中獲得強烈的信號（反射光）。故共聚焦顯微鏡很適用于評估色素相關(guān)疾病。它可以識別和半定量治療前后各層皮膚（包括表皮棘層、基底層、真皮淺層）組織中的黑素含量。

材料與方法  共入組8名患有黃褐斑、符合納入標(biāo)準的女性志愿者并知情同意。患者平均年齡為49.00±4.07歲，所有志愿者皮膚類型均為Fitzpatrick III型。治療前應(yīng)用共聚焦顯微鏡進行觀察（基線水平，Table 1略）。隨機選擇志愿者半側(cè)臉進行Q開關(guān)Nd:YAG激光治療，另外半側(cè)臉接受皮秒翠綠寶石激光治療。治療終點為沒有明顯的皮膚顏色變化或僅有暫時性的輕度紅斑。

皮秒激光：波長755nm，能量0.8J / cm2，光斑大小4.5-5.6mm，頻率5Hz，每次治療2-3遍。（Picosure，Cynosure，Westford）

Q開關(guān) Nd:YAG 激光：波長1064nm，能量1.2–1.6 J/cm2，光斑大小7–8mm，頻率5 Hz，每次治療2–3遍。（TRI-BEAMTM，Jeisys，Seoul，South Korea）

共聚焦顯微鏡：功率為1.0-5.2mV，平均功率為2.40mV。在治療前、治療后1小時和24小時檢查黃褐斑皮損和周圍正常皮膚。（Vivascope 1500，Lucid Technologies，Rochester，New York，NY）

治療后1及24小時應(yīng)用共聚焦顯微鏡觀察每個皮膚層次（表皮棘層、基底層、真皮淺層）的色素強度，并由未參與實驗的三名皮膚科醫(yī)生進行定性評估，分級為：與治療前相比，明顯改善（＋2），改善（＋1），無變化（＋0），加重（－1），明顯加重（－2）。

另外，使用皮膚黑素指數(shù)測試儀（MX18，C＋K，Germany）進行治療前后黑素指數(shù)的測定。應(yīng)用SPSS軟件進行治療前后統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié)果  使用30倍放大倍數(shù)的皮膚鏡可見，8名志愿者中，有6人的黃褐斑皮損可觀察到濾泡栓（follicular plugs），有4人的皮損可觀察到色素沉著環(huán)。皮膚鏡中看到的這些色素沉著環(huán)(Fig. 1A)，在共聚焦顯微鏡下觀察可見反光環(huán)(Fig. 1B)。共聚焦顯微鏡對黃褐斑病變部位檢測顯示：與周圍正常皮膚相比，皮損部位黑色素分布不均勻，黑色素密度較高。我們評估了各層皮膚的黑色素，在表皮中，我們觀察到棘層的角質(zhì)形成細胞中有密集聚集的黑素體，在真表交界處，可見真皮乳頭周圍有乳頭狀環(huán)，是由樹突狀黑素細胞組成的。8名受試者中的其中3人可見，樹突狀黑素細胞主要存在于表皮的基底層中（Fig. 2A–C）。真皮乳頭中可見大小不一的多邊形反光結(jié)構(gòu)，其為嗜黑素細胞（Fig. 2D）。在周圍正常皮膚中可見，表皮及真表交界處的黑色素含量少于黃褐斑皮損。

Fig. 1 A: 激光治療前皮膚鏡下可見濾泡拴（細箭頭）和色素沉著環(huán)（粗箭頭）。B: 相對應(yīng)的共聚焦顯微鏡下棘層的圖像。

Fig. 2A–C 治療前黃褐斑皮損中活化的黑素樹突狀細胞。A&B: 基底層樹突狀細胞，C: 棘層樹突狀細胞及毛囊周圍黑色素小體，D: 充滿黑素顆粒的嗜黑素細胞。

治療前評估結(jié)束后，對患者進行皮秒翠綠寶石激光和Q開關(guān)Nd:YAG激光單次治療，并在治療后1及24小時進行檢測（Fig. 3）?？梢娊?jīng)皮秒激光治療后，棘層及基底層中的黑色素反光率降低，治療后1及24小時黑色素指數(shù)顯著下降，下降率分別為19.04%和7.76%（Table 2&3）。相反的，應(yīng)用Q開關(guān)Nd:YAG激光治療后，棘層可見輕微的或不明顯的改善，而基底層卻有加重的表現(xiàn)，治療后1及24小時黑色素指數(shù)下降率分別為14.23%及5.78%。治療后，黃褐斑皮損處及周圍正常皮膚的黑色素反光均減少，然而，周圍正常皮膚的改善比黃褐斑病變處更顯著。在兩種激光治療后1小時，周圍正常皮膚的黑素指數(shù)均有顯著下降。

Fig. 3 治療前后共聚焦顯微鏡圖像（PAL：皮秒激光治療，Spinous layer：棘層，Basal layer：基底層，Papillary dermis：真皮乳頭，Melasma：黃褐斑處皮損，Surrounding normal skin：周圍正常皮膚）

Table 2.  激光治療后黑色素改善情況評分（明顯改善（＋2），改善（＋1），無變化（＋0），加重（－1），明顯加重（－2））

Table 3.  皮秒及Q開關(guān)Nd:YAG激光治療后黑素指數(shù)的變化

另外，我們還評估了治療后與治療前相比，樹突狀黑素細胞增加的情況，并將其定義為黑素細胞的活化。激光治療后1小時，兩組均有37.5%的志愿者顯示基底層黑素細胞有活化。皮秒激光治療有1名志愿者，Q開關(guān)Nd:YAG激光有2名志愿者在激光治療后24小時顯示有黑色素細胞活化（Table 4）。另外，有37.5%的志愿者在用兩種激光治療后，在基底層及真皮淺層顯示有毛囊周圍的反射亮度增加。

Table 4.  皮秒及Q開關(guān)Nd:YAG激光治療后與治療前相比，黑色素細胞的活化情況（明顯活化（＋＋），活化（＋），無變化（0））

結(jié)論 本研究使用共聚焦顯微鏡檢測黃褐斑激光治療中的黑色素分布情況，其圖像可用于跟蹤及監(jiān)測對治療的反應(yīng)，并了解哪些患者可能對激光治療產(chǎn)生不良反應(yīng)。尚需加大樣本量研究以進一步闡明共聚焦顯微鏡在黃褐斑及其他色素性皮膚病治療監(jiān)測中的應(yīng)用。

參考文獻：

Jo DJ, Kang IH, Baek JH, et al. Using reflectance confocal microscopy to observe in vivo melanolysis after treatment with the picosecond alexandrite laser and Q-switched Nd:YAG laser in melasma[J].Lasers Surg Med, 2018.（暫未編入冊）