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案例 患者女性，72歲，主因'發(fā)熱9天'入院。6個月前因'主動脈瓣重度狹窄'在外院行'人工主動脈瓣外科置換術(shù)'。入院9天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)約30分鐘，體溫超過40.5°C，伴雙眼視物模糊、頭暈、乏力、一過性左上肢麻木感，無頭痛、無咳嗽及咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉、腹痛，無關(guān)節(jié)腫痛，無皮疹，無光過敏，無胸痛。 外院檢查：白細胞計數(shù)14.99×109/L，中性粒細胞百分比80.4%；尿潛血3+；經(jīng)胸超聲心動圖提示'二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低'?，F(xiàn)為求進一步診治，以'發(fā)熱待查，感染性內(nèi)膜炎？'收治入我院感染科。 入院后復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖提示：左房增大，人工主動脈瓣功能正常，二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，建議擇期行經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查。但患者因身體虛弱，拒絕檢查。 入院后3天患者突然出現(xiàn)右上肢肢體蒼白，皮溫低伴劇烈疼痛，行右上肢血管超聲及CTA檢查后考慮右側(cè)腋動脈栓塞。入院后5天三套血培養(yǎng)回報均陽性，為耐甲氧西林的表皮葡萄球菌。此時高度考慮感染性心內(nèi)膜炎，主治醫(yī)生給予靜脈萬古霉素聯(lián)合口服利福平抗感染治療，并再次動員患者行TEE，仍遭拒絕。 之后安排患者行PET-CT檢查，結(jié)果回報：（1）'主動脈瓣置換術(shù)后'改變；（2）升主動脈根部弧線形軟組織密度影及人工瓣膜區(qū)代謝不均勻增高，結(jié)合病史，考慮感染性病變可能性大，建議治療后進一步復(fù)查；（3）右上臂內(nèi)側(cè)肌肉代謝彌漫增高，考慮肌肉炎性/感染性病變。為了明確診斷，再一次動員患者接受TEE，征得其知情同意后，TEE證實PET-CT的發(fā)現(xiàn)，考慮人工主動脈瓣瓣周膿腫、人工主動脈瓣贅生物、二尖瓣中度反流、三尖瓣輕度反流。 圖1. 食管中段二維左心室長軸切面顯示：人工主動脈瓣生物瓣瓣葉厚度正常、瓣體柔軟、開放及關(guān)閉均未見異常，無（左）冠竇管壁明顯增厚（6~8 mm）、內(nèi)部回聲不均勻，提示瓣周膿腫。 圖2. 食管中段二維主動脈根部短軸切面顯示：人工主動脈瓣生物瓣無冠瓣葉輕度增厚、回聲粗糙，開放及關(guān)閉均未見異常，部分無冠竇及左冠竇管壁明顯增厚（6~8 mm）、內(nèi)部回聲不均勻，提示瓣周膿腫。 圖3. 食管中段實時三維超聲心動圖顯示：人工主動脈瓣生物瓣無冠瓣葉主動脈側(cè)可見一大小約13 mm×6.5 mm不規(guī)則中等回聲團塊（圖），活動度較大，提示贅生物。 圖4. 非標準食管中段二維左心室長軸切面顯示：人工主動脈瓣生物瓣無冠瓣葉主動脈側(cè)可見一大塊不規(guī)則中等回聲團塊，活動度較大，提示贅生物。 圖5. 食管中段彩色多普勒主動脈根部短軸切面顯示：人工主動脈瓣生物瓣開放關(guān)閉未見異常。 患者最終確診感染性心內(nèi)膜炎，人工主動脈瓣贅生物合并瓣周膿腫。 解析 感染性心內(nèi)膜炎是指心內(nèi)植入物或心內(nèi)膜被真菌、細菌或衣原體、病毒等微生物侵犯而引起的感染性疾病，是一種病死率非常高且診斷和治療極具挑戰(zhàn)性的疾病，在上一期的心動在線欄目已有介紹。人工心臟瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎在臨床并不少見，尤其是在術(shù)后早期，而且人工瓣膜本身也是感染性心內(nèi)膜炎的高危因素。對于有反復(fù)發(fā)熱的人工心臟瓣膜患者，首先要考慮到感染性心內(nèi)膜炎的可能性。 本例患者行人工主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后半年，發(fā)熱9天原因待查入院，其主治醫(yī)生非常有經(jīng)驗，接診的第一時間考慮到感染性心內(nèi)膜炎的可能性，但院外及入院后的經(jīng)胸超聲心動圖均未有陽性發(fā)現(xiàn)，而起初患者拒絕接受TEE檢查，甚至在出現(xiàn)并發(fā)癥（右腋動脈栓塞）且血培養(yǎng)陽性，臨床高度提示感染性心內(nèi)膜時仍拒絕TEE檢查，直至PET-CT有陽性發(fā)現(xiàn)，提示人工瓣膜感染。最后TEE診斷人工主動脈瓣贅生物及瓣周膿腫。 瓣周膿腫系感染向主動脈瓣周擴散所導(dǎo)致，是感染性心內(nèi)膜炎的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率在自體瓣膜中約10%~40%，在人工瓣膜中可達56%~100%。瓣周膿腫的臨床表現(xiàn)可分為心臟事件、全身栓塞和感染（發(fā)熱）三種類型。心臟事件包括瓣膜反流、房室傳導(dǎo)阻滯、急性肺水腫、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。此外，瓣周膿腫常與不同心腔相通形成假性動脈瘤或室壁瘤，甚至破裂而連接相鄰心腔形成竇道，導(dǎo)致不能控制的感染，進一步加重心力衰竭癥狀和死亡風險，增加外科手術(shù)率及手術(shù)難度，因而超聲早期診斷及準確評估瓣周膿腫非常重要。 經(jīng)胸超聲心動圖和TEE為目前臨床常用的影像學(xué)檢查方法，經(jīng)胸超聲心動圖雖然對贅生物有一定檢出率，但易受聲窗條件、經(jīng)胸切面角度等因素影響，導(dǎo)致部分數(shù)據(jù)遺漏，存在一定局限性，診斷確診率較低，對感染性心內(nèi)膜炎的敏感性僅為40%~60%。TEE對感染性心內(nèi)膜炎具有較高檢出率，對贅生物的敏感性高達97%以上，對瓣周膿腫的敏感性為80%，特異性達95.65%，可作為臨床鑒別診斷感染性心內(nèi)膜炎合并瓣周膿腫的依據(jù)。 主動脈瓣周膿腫的超聲表現(xiàn) 1. 形態(tài) 主動脈瓣周膿腫通常表現(xiàn)為主動脈瓣周低回聲區(qū)域，形態(tài)多不規(guī)則，可為類半圓形、長條形或主動脈竇壁環(huán)狀增厚（一般小于10 mm），內(nèi)部無血流。當探測到血流進入空腔時，病變被定義為假性動脈瘤；當彩色血流與相鄰的兩個心腔相通，可能是瘺管形成。 2. 部位 主動脈瓣周膿腫可分布于各個冠竇周圍區(qū)域，三個冠竇比例相當，可位于單一冠瓣或跨冠竇區(qū)域發(fā)生，也可在多個冠瓣周圍形成多個膿腫。 值得注意的是，瓣周膿腫可能是感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)表現(xiàn)，也可能是它的延遲并發(fā)癥。這類患者應(yīng)該在完成抗生素治療前盡早手術(shù)，手術(shù)延遲可增加并發(fā)癥的發(fā)生，進而使手術(shù)過程復(fù)雜化，增加手術(shù)風險。因此，如果在抗生素治療過程中注意到臨床癥狀或體征變化，可以通過TEE對患者進行重新評估，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。 本例可借鑒的經(jīng)驗 1. 對于反復(fù)發(fā)熱的人工心臟瓣膜患者，應(yīng)首先考慮到感染性心內(nèi)膜炎的可能性。 2. 當經(jīng)胸超聲心動圖不能提供有陽性意義的發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)積極建議患者第一時間內(nèi)接受TEE檢查。 3. PET-CT對不能或不愿接受TEE檢查的患者，可準確顯示出感染灶的部位，但最終的診斷和詳細的病理解剖學(xué)改變還需依賴TEE。 專家簡介 賈莉莉，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事超聲心動圖的診斷、教學(xué)與臨床科研工作。業(yè)務(wù)精湛，精通心血管常見及疑難少見心血管疾病的超聲診斷，發(fā)表多篇中文核心及SCI文章，并參編和參譯超聲心動圖著作兩部。 杜鑫，醫(yī)學(xué)博士，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管病中心超聲心動圖室主任，主要從事心血管內(nèi)科疾病及心臟超聲的臨床與教學(xué)工作。曾赴英國牛津大學(xué)及帝國理工大學(xué)工作學(xué)習4年。曾任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)心臟病學(xué)組委員，現(xiàn)任中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會超聲心動圖委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會超聲心動圖專業(yè)委員會委員、天津市心臟學(xué)會心臟影像專業(yè)組副主任委員、衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會超聲醫(yī)學(xué)專家委員會青年委員、天津市心臟學(xué)會理事、天津市超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會理事、天津市醫(yī)師協(xié)會超聲科醫(yī)師分會委員、天津市衛(wèi)生局超聲質(zhì)量控制中心專家、中國醫(yī)療保健國際交流促進會超聲醫(yī)學(xué)分會青年委員、天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)會青年主任委員、濱海漿細胞疾病多學(xué)科協(xié)作聯(lián)盟影像學(xué)組組長。EHJ中文版和JACC中文版青年編委，國際心臟病雜志和天津醫(yī)藥特邀審稿人。發(fā)表多篇SCI及中文核心期刊論著，主譯一部著作《超聲心動圖診斷的解剖學(xué)基礎(chǔ)與臨床》，并參編多部著作。 |
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