任何外科手術(shù)均需通過外科基本操作來完成，基本操作技能的優(yōu)劣直接影響手術(shù)的效果。對外科基本操作的要求是準確、熟練和輕巧。外科基本操作的主要內(nèi)容包括切開、止血、結(jié)扎、分離和顯露、縫合等。

一、切開

切開的基本原則是應按局部的解剖結(jié)構(gòu)進行逐層切開。理想的手術(shù)切口應符合下列要求：①顯露充分，便于操作，接近病變部位，容易延長或擴大；②組織損傷小，尤其是重要血管和神經(jīng)，肌肉盡可能不切斷；③操作簡單，術(shù)后功能恢復好。

切開皮膚和皮下組織時，應先用左手將局部皮膚固定，使其緊張，右手持手術(shù)刀，刀片與皮膚表面垂直，刀柄與皮膚表面所成的角度大約45⁰，用力均勻、適當，一次切開皮膚及皮下脂肪。避免多次切割，以免切口邊緣參差不齊，并應防止刺入過深，損傷深部組織。對皮下脂肪層較厚的患者，切開時注意避免將皮下脂肪向一側(cè)牽拉，以免切線偏斜。對深部組織應逐層切開。

皮下組織下面的筋膜和腱膜可以用刀切開，也可以先用刀切一小口，然后用組織剪插入筋膜下面，使其與深面組織分離后再行剪開。皮膚、皮下組織切開及止血完善后，應用手術(shù)巾或紗布墊將手術(shù)切口周圍遮蓋好，使創(chuàng)口與皮膚隔離，以減少深部操作時，器械和手同切口表皮接觸的機會，從而避免從表皮帶入細菌。

切開腱膜、筋膜和肌肉時，盡可能沿纖維方向切開。也可以先切一小口，再用剪刀、止血鉗或手指分開，但應注意此類鈍性分離對組織損傷較大，應盡量少用。必要時對此類組織也可以切斷。

切開腹膜、胸膜和硬腦膜時，應防止損傷深部結(jié)構(gòu)。

二、止血

任何手術(shù)過程創(chuàng)面都有不同程度的出血，出血不僅妨礙手術(shù)野的清晰，而且可引起失血，因此，在手術(shù)過程中充分、徹底地止血是很重要的。止血的方法很多，下面介紹幾種常用的創(chuàng)面止血方法。

1．壓迫止血法

是手術(shù)中較常用的方法。止血原理是壓力能使血管破口縮小或閉合，血小板、纖維蛋白、紅細胞隨之形成血栓而使出血停止。此法適用于毛細血管出血。較大血管的出血也可用此法暫時止血，然后結(jié)扎止血。對毛細血管出血和滲血，用紗布或紗墊壓迫幾分鐘后即可達到止血目的。骨髓腔、肌肉斷面、腹膜后間隙、粘連剝離創(chuàng)面等處的滲血，可用紗布或熱鹽水紗墊填塞、壓迫，有加強止血的作用。如用壓迫法能達止血目的，則減少了應用止血鉗止血法給組織帶來的損傷，同時又減少了結(jié)扎創(chuàng)口局部組織帶來的異物刺激。對于難以用其他止血法止血的出血，有時只能采用壓迫填塞法。一般用無菌干紗布或繃帶填塞，填塞時注意勿留死腔，還要保持一定的壓力，并應記載填塞紗布或繃帶的數(shù)目。填塞物一般于術(shù)后3～5d逐步松動后緩慢取出。過早取出有再度出血的可能，取出過遲易招致感染。

2．結(jié)扎止血法

結(jié)扎止血法是最主要而常用的止血方法。一般小血管出血的處理，除用紗布壓迫止血外，可隨時用止血鉗準確的鉗夾出血點(小血管斷端)，然后用細線予以結(jié)扎。操作時要注意以下幾點：①用止血鉗尖端夾住出血點，盡量不夾周圍組織；②助手持止血鉗，先抬高鉗柄，讓術(shù)者繞過結(jié)扎線，然后抬高鉗尖，以便術(shù)者結(jié)扎；③術(shù)者打好第一個單結(jié)后撤去止血鉗，繼續(xù)緊線后再打第二個單結(jié)，即可完成一個方結(jié)。

結(jié)扎止血法有單純結(jié)扎和縫合結(jié)扎兩種。一般采用單純結(jié)扎法，有時為了防止結(jié)扎線脫落，或因用單純結(jié)扎有困難，可采用縫合結(jié)扎法，止血效果更為可靠。

對較大血管的結(jié)扎止血方法，是在出血前將血管分離清楚，用兩把止血鉗夾住血管，于鉗間切斷，最后結(jié)扎血管斷端。器官的切除常用這種方法處理其主要血管，如此可使出血量顯著減少。

對于手術(shù)中發(fā)生意外的大出血，其止血方法是先用紗布或手指暫時制止出血，用吸引器清除局部出血，看清出血部位和性質(zhì)，酌情選用單純結(jié)扎法或縫合結(jié)扎法止血。切忌驚慌失措、盲目亂夾，以防引起新的損傷，招致更多的出血(圖5-4，5-5，5-6)。

有時還可用直接修補血管壁的方法進行止血?？傊Y(jié)扎止血的關(guān)鍵在于結(jié)扎的牢 靠，結(jié)扎線結(jié)不松脫。

圖5-4  單純結(jié)扎止血

圖5-5  貫穿結(jié)扎系膜

圖5-6  貫穿結(jié)扎較大血管

3．電凝止血法

是用電凝器通過高頻電流使組織接觸點產(chǎn)熱、血液凝固的止血方法。常用于淺部較廣泛的小出血點和不易結(jié)扎的出血點。如胸腹部較大切口滲血及顱腦手術(shù)的止血。優(yōu)點是止血迅速、節(jié)省時間，不留結(jié)扎線。缺點是止血效果不完全可靠，凝固的組織易于脫落而再次出血，對較大血管的出血不能制止，對有凝血功能障礙的患者止血效果更差。傷口有污染時，使用電凝止血易引起感染。設(shè)備失靈時可燒傷患者和手術(shù)人員。為此使用時應注意：①檢查設(shè)備有無故障，室內(nèi)有無易燃物質(zhì)；②電凝前應拭去血液；③電凝器不可接觸出血點以外的組織；④隨時除去電凝器上的血痂。

4．局部藥物止血

常用的止血劑有明膠海綿、纖維蛋白泡沫體、膠原絲、中草藥止血粉等。其作用原理是為促進血液凝固和提供凝血塊的支架。該法主要用于壓迫止血無效的滲血面，如肝臟創(chuàng)面的滲血。但需指出，這些促凝血物質(zhì)容易吸入血液或被滲血推離創(chuàng)面，為此，使用時應用干紗布壓迫數(shù)分鐘或縫合固定，使之吸附于傷口組織而起止血作用。

手術(shù)部位應用腎上腺素能使血管收縮，可減少切開后的出血，但有增加感染的機會，且可影響心臟功能，宜慎用。

5．止血帶止血

可暫時阻斷血流，用于手術(shù)中臨時制止大出血或預防出血，該法能創(chuàng)造出“無血”手術(shù)野，消除了術(shù)中失血，利于操作。一般用于肢體手術(shù)或在肝十二指腸韌帶處阻斷肝動脈和門靜脈，以控制肝的出血。但需指出，這種阻斷血流的結(jié)果會使組織缺氧，故須掌握阻斷時間，以免引起組織壞死。

6．其他止血法

如腦外科手術(shù)時可采用銀夾止血，骨外科手術(shù)時對骨髓腔的出血用骨蠟填塞止血，肝臟手術(shù)時應用微波肝臟止血機止血等。

三、結(jié)扎

結(jié)扎是手術(shù)的基本操作之一，主要用于血管結(jié)扎和創(chuàng)傷縫合時結(jié)扎。打結(jié)的速度影響手術(shù)時間的長短，打結(jié)方法的正確與否，可影響結(jié)的牢固性，關(guān)系著術(shù)后是否發(fā)生出血，傷口能否裂開的問題，直接影響手術(shù)的效果。因此手術(shù)人員應熟練掌握打結(jié)的方法。

1．結(jié)的種類

常用的有方結(jié)、三疊結(jié)和外科結(jié)三種(圖5-7)。

方結(jié)：又稱平結(jié)，是由兩個方向相反的單結(jié)所組成。為手術(shù)中最常用的結(jié)，用于結(jié)扎血管和各種組織縫合。

三疊結(jié)：由三個單結(jié)組成，其中第二個單結(jié)方向與第一、三單結(jié)的方向相反。也即在方結(jié)的基礎(chǔ)上再加一個單結(jié)，第三個單結(jié)與第一個單結(jié)的方向相同。三疊結(jié)最為牢固可靠，用于有張力的組織縫合、大血管的結(jié)扎或腸線、尼龍線的打結(jié)。

外科結(jié)：第一個單結(jié)的線圈繞兩次，使摩擦面加大，因而打第二個單結(jié)時第一個結(jié)不易松散，比較牢固可靠，組織張力大時可采用，一般不常用。

此外，還有一些不宜使用的結(jié)。①假結(jié)：由兩個方向相同的單結(jié)組成，結(jié)扎后易于松散、滑脫；②滑結(jié)：打方結(jié)過程中，由于牽拉線頭和線尾的力量、方向不均所造成，易滑脫。

2．打結(jié)的方法

有單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法和器械打結(jié)法。

單手打結(jié)法：常用、簡便、迅速，用線節(jié)省。左右手均可(圖5-8)。

雙手打結(jié)法：穩(wěn)妥，適用于線頭較短、深部組織的結(jié)扎或組織張力較大時的結(jié)扎，速度較慢(圖5-9)。

器械打結(jié)法：當線頭過短，或為了節(jié)約縫線，或在深部組織進行結(jié)扎時，都可用此法作結(jié)。常用的器械為止血鉗或持針器(圖5-10)。

圖5-8  單手打結(jié)法

圖5-9  雙手打結(jié)法

圖5-10  器械打結(jié)法

四、分離與顯露

組織間的分離方法有銳性和鈍性兩種。銳性分離是利用刀或剪的刃進行切割，對組織損傷少，適用于比較致密的組織分離，為避免副損傷發(fā)生，銳性分離宜在直視下進行；鈍性分離是用止血鉗、手指、刀柄、剝離子等進行分離，適用于比較疏松組織的分離。

分離需要一定的技巧，應了解局部解剖結(jié)構(gòu)和認清病變性質(zhì)。良性腫瘤包膜完整，與正常組織分界清楚，可采用鈍性分離。如果局部粘連緊密，勉強采用鈍性分離會增強臟器和組織損傷的機會。

手術(shù)野的顯露由下列條件決定：①采取適當?shù)捏w位，使手術(shù)部位突出；②皮膚切口選擇適當，切口部位應在體表距離手術(shù)區(qū)最近處；③良好的麻醉，如果麻醉不滿意，患者肌肉緊張將影響顯露；④合理使用牽開器和紗布墊；⑤良好的照明。

五、縫合

組織縫合的原則是盡可能同類組織、自深而淺、逐層縫合，并要正確對合。

組織縫合的要求是：①縫合切口兩側(cè)的組織時，縫線所包括的組織應等量、對稱和對合整齊；②組織縫合后不能留有死腔；③縫線選擇要恰當；④注意縫合時的針距和邊距；⑤結(jié)的松緊要適度，以其創(chuàng)緣密切相接，并又不會割裂縫合部位的組織，以及造成結(jié)扎部位的組織發(fā)生缺血為原則。

縫合方法根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)可分為單純縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合三種(圖5-11)。

1．單純縫合法

縫合后，切口邊緣對合。常用的有以下幾種：

(1、)間斷縫合：又稱結(jié)節(jié)縫合，每縫一針即打結(jié)，各結(jié)縫線互不相連。最常用，如皮膚、皮下、筋膜等組織的縫合。

(2)連續(xù)縫合：從切口的一端開始(最好在切口之頂端處)先縫一針打結(jié)，縫線不剪斷，繼續(xù)進行縫合直至切口的另一端再打結(jié)。打結(jié)前須將線尾反折部分留在切口一側(cè)，用其與雙縫線打結(jié)。此法優(yōu)點時節(jié)省用線和時間。

(3)“8”字縫合：縫針斜著交叉縫合，呈“8”字形。具有兩針縫合的效力。常用于張力較大的組織縫合(如肌腱)。結(jié)扎較牢固，且可節(jié)省時間。注意：“8”字形的交叉應在切口深面。如果在淺面，拉緊線結(jié)扎時，切口易折皺。

(4)毯邊縫合：又稱鎖邊縫合，常用于胃腸吻合時后壁全層縫合或游離植皮時邊緣的固定縫合等。

(5)減張縫合：對創(chuàng)緣相距較遠，單純縫合后切口較大，為防止術(shù)后切口裂開，可增加減張縫合。在遠離切口緣處進針，縫線穿出皮膚后，套上一段橡皮管，以防止縫線切割組織。由于張力縫合的存在緩解了手術(shù)切口處的張力，利于愈合(圖5-12)。

圖5-11  常用縫合方法

圖5-12  腹部切口的減張縫合

2．內(nèi)翻縫合

縫合后切緣內(nèi)翻，外面光滑。常用的有下列縫合法：

(1)垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱Lembet縫合，分間斷與連續(xù)兩種縫合，常用的為間斷法。在胃吻合或腸吻合時，用以縫合漿肌層?？p合后形成漿膜對漿膜。

(2)間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱Halsted縫合法。用于縫合漿肌層或修補胃腸道穿孔。

(3)連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱Cushing縫合法。多用于腸管漿肌層的連續(xù)縫合。將線尾自同側(cè)腸壁內(nèi)穿出，跨至對側(cè)同樣作一針與切口平行之漿肌層縫合，用于關(guān)閉斷端。

(4)連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱Connell縫合法。多用于胃腸吻合時。縫合前壁全層。將吻合口后壁全層連續(xù)縫合之線尾自同側(cè)腸腔穿出，再于對側(cè)做與切口平行之全層褥式內(nèi)翻縫合(即由漿膜面進針、黏膜面出針，再由同側(cè)黏膜面進針，漿膜面出針)，拉緊縫線使腸壁內(nèi)翻，再至另側(cè)腸壁，如此反復進行直至將吻合口前壁縫完。

(5)荷包縫合法：用于縫合胃腸道小的穿孔，闌尾殘端的埋入，固定插入空腔器官中的導管。其縫合方法是圍繞斷端或穿孔處周圍行漿肌層連續(xù)縫合，當收緊荷包縫合線時，則將斷端或穿孔邊緣埋入。

3．外翻縫合

縫合結(jié)果形成切口外翻內(nèi)面光滑，常用于血管吻合、腹膜縫合、減張縫合等。有時亦用于縫合松弛的皮膚(如老年或產(chǎn)婦腹部、陰囊皮膚)等，防止皮緣內(nèi)卷，影響愈合。外翻縫合的基本縫合是褥式縫合。包括下列縫合法：

(1)間斷水平褥式外翻縫合法：常用于血管吻合或減張縫合。

(2)間斷垂直褥式外翻縫合法：常用于松弛的皮膚縫合。

(3)連續(xù)外翻縫合法：多用于縫合腹膜或吻合血管。

4．縫合注意事項

(1)無論何種縫線(可吸收或不可吸收)均為異物，因此盡可能減少縫線用量。一般選用線的拉力能勝過組織張力即可。為了減少縫線量，腸線宜用連續(xù)縫合，絲、棉線宜用間斷縫合。

(2)線的拉力，在縫合結(jié)扎(指單一縫合)后拉力遠較單線時強，例如單線拉力為0.5kg，單一縫合結(jié)扎后拉力可增數(shù)倍，且縫合后的抗張力，與縫合的密度(即針數(shù))成正比。因此增加縫合后切口抗力的方法是增加縫合密度，而不是增粗縫線。

(3)連續(xù)縫合的力量分布均勻，抗張力較用間斷縫合者強，但其缺點是一處斷裂將使全部縫線松脫，傷口裂開。此外，用絲、棉線時，連續(xù)縫合用線較多，異物反應也較大，特別是傷口感染后的處理，較間斷縫合者更為困難。如無特殊需要，一般少用連續(xù)縫合。

(4)縫合皮膚時應將深度以恰達創(chuàng)底為好，創(chuàng)緣對合好。正確的方法是由傷口一側(cè)垂直刺入，等距離地從另側(cè)穿出。縫針不可過淺，因易留下死腔，積血積液，或傷口對合不齊，導致傷口感染或裂開；過深過緊則皮緣易內(nèi)卷或下陷，過緊尚可影響切口血液循環(huán)，發(fā)生腫脹，妨礙愈合。

六、引流

正確地使用引流可防止感染的發(fā)生和擴散。但是引流物又為異物，刺激組織使?jié)B出液增多，可使傷口愈合時間推遲。如引流物放置時間過久，反而會促使繼發(fā)感染、粘連、瘢痕組織增多，因此選用引流時應慎重。

1．引流的主要作用

(1)將創(chuàng)口內(nèi)或腔隙中的分泌物、血液、膿液、滲出物等引出體外；

(2)刺激組織使?jié)B出液增多，用以中和及稀釋毒素；

(3)滲出液中含大量纖維蛋白原，可使局部發(fā)生粘連，局限病灶。

2．放置引流的適應證

(1)膿腫、積液切開排膿、排液后，使膿汁和滲液不斷排出，使創(chuàng)腔逐漸縮小而愈合；   

(2)創(chuàng)口污染嚴重，用一般清潔傷口的方法估計不能控制感染發(fā)生，為使?jié)B液及時排出可放置引流物；

(3)創(chuàng)面較大，術(shù)后有滲血可能，尤其可能存有死腔者，放置引流可避免血腫形成；

(4)肝臟、膽道、胰腺及泌尿道手術(shù)后，為了防止膽汁、胰液、尿液從縫合處漏出潴留在腹腔，放置引流物有引導作用；

(5)胃腸道手術(shù)有滲漏可能者；

(6)減壓作用，如開胸術(shù)后的胸腔閉式引流術(shù)，除排氣、排液外，還可促進胸腔負壓的恢復，利于肺擴張；膽道手術(shù)后放置“T”形管引流，可防止膽道內(nèi)壓力增高、膽汁外漏；腦室引流可減低顱壓等。

3．引流物的種類與選擇

(1)橡皮條引流：一般可用廢膠皮手套或薄橡皮制品制成，主要用于表淺傷口的引流。

(2)煙卷式引流：用橡皮薄片裹紗布條制成香煙狀，其表面光滑，利用毛細管的虹吸作用，達到引流目的。對組織刺激性較小，常用于腹腔引流。

(3)橡皮管引流：諸如橡皮膠管、硅膠管、蕈狀管、“T”形管、塑料管等均可用作引流，多用于體腔和深部組織的引流。

(4)紗布引流：可用干紗布或油紗布進行引流，前者用于較大膿腔排膿后制止?jié)B血、吸收滲液和膿汁，后者使用目的是使創(chuàng)口敞開，促使肉芽組織由深向淺層生長，且不與新生肉芽組織粘著。

4．引流注意事項

(1)引流物為異物，因而在能達到引流目的的前提下，應盡量縮短放置時間。一般引流物放置時間為24～48h；煙卷引流可適當延長放置時間，但要每日松動一次，逐日拔出1～2cm；膿腔內(nèi)的引流物則應放置至膿腔縮小，接近閉合為止。一些特殊管狀引流可根據(jù)具體情況而定。

(2)引流物放置的位置必須正確。引流液體應盡量放在腔隙的低位；引流氣體則應放置在較高位置；體腔內(nèi)的引流物，最好不經(jīng)手術(shù)切口引出，可在切口旁另做一小戳口為宜。

(3)引流物必須保持通暢，出口處不宜太緊(胸腔閉式引流除外)，引流物不要扭曲，引流管不能被堵塞。

(4)引流期間要注意觀察引流液體的性質(zhì)及數(shù)量，用以判斷是否有出血、縫合口破裂、感染、引流不暢等情況，以便采取措施及時處理。

(5)引流物必須妥為固定，并記錄其數(shù)目，引流管如需接引流瓶則應及時安接好，并要注意防止引流瓶內(nèi)液體倒流入體腔內(nèi)。