在以往的治療理念中，剛確診乳腺癌的患者，有可能需要做21基因檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定需不需要化療以及了解復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低。

21基因檢測(cè)費(fèi)用較高，不同地區(qū)或醫(yī)院收費(fèi)不同，整個(gè)檢測(cè)下來(lái)自費(fèi)近萬(wàn)元。要不要做21基因檢測(cè)成了許多乳腺癌患者心中的疑惑。

本次指南更新中，對(duì)于激素受體（HR）陽(yáng)性、淋巴結(jié)陰性、HER2陰性的乳腺癌患者以及腫瘤＞0.5cm的患者，21基因檢測(cè)可作為 I 類(lèi)推薦。

TAILOPx研究結(jié)果表明，激素受體（HR）陽(yáng)性、淋巴結(jié)陰性、HER2陰性的乳腺癌患者，如果其21基因檢測(cè)復(fù)發(fā)評(píng)分在10~25分之間，在術(shù)后可以不進(jìn)行化療。

這一更新將使得部分符合條件的乳腺癌患者免于化療，避免承受化療帶來(lái)的嚴(yán)重不良反應(yīng)；另一方面也使得乳腺癌患者的治療越來(lái)越精準(zhǔn)。

卵巢功能抑制（OFS）是指通過(guò)手術(shù)或者藥物抑制卵巢產(chǎn)生雌激素，從而達(dá)到治療乳腺癌的目的。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）作為絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性早期乳腺癌患者卵巢功能抑制的首選常用藥物，主要有戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林等。

但是否所有的絕經(jīng)前乳腺癌患者一定要卵巢抑制呢？

指南通過(guò)分析SOFT和TEXT兩項(xiàng)研究認(rèn)為，卵巢功能抑制對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)前乳腺癌患者的效果最為顯著，特別是35歲以下患者。

我國(guó)專(zhuān)家建議GnRHa輔助內(nèi)分泌治療的療程為5年，這也提示年輕乳腺癌患者在術(shù)后堅(jiān)持完成卵巢功能抑制治療。

大家對(duì)PIK3CA基因可能比較陌生。PIK3CA基因與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤大小的相關(guān)性，表明PIK3CA基因突變?cè)谂卸[瘤的惡性程度起主要作用。尤其是激素受體陽(yáng)性、HER2陰性的乳腺癌患者，PIK3CA是個(gè)強(qiáng)大的預(yù)后因素。

III期SOLAR-1 試驗(yàn)評(píng)估了α特異性PI3K抑制劑alpelisib與氟維司群聯(lián)合應(yīng)用于有PIK3CA突變的激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌患者，對(duì)比安慰劑組，其無(wú)進(jìn)展生存期差異為7.4個(gè)月。2019年5月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)PIK抑制劑alpelisib與氟維司群聯(lián)合用于治療具有激素受體陽(yáng)性、HER2陰性、PIK3CA突變的晚期絕經(jīng)后乳腺癌患者。

因此，NCCN指南推薦激素受體陽(yáng)性、HER2陰性的乳腺癌患者可進(jìn)行PIK3CA基因檢測(cè)。對(duì)于有PIK3CA突變的HER2陰性的絕經(jīng)后乳腺癌患者，將alpelisib聯(lián)合氟維司群作為1級(jí)推薦。

隨著內(nèi)分泌治療的應(yīng)用，內(nèi)分泌治療耐藥成為亟待解決的問(wèn)題。為了克服耐藥，目前有多個(gè)靶向治療的藥物取得成效。其中就包括CDK4/6抑制劑、mTOR抑制劑和PIK抑制劑。

過(guò)去，針對(duì)晚期激素受體陽(yáng)性的患者，多采用單藥治療的方案。最新NCCN指南建議，將CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療，作為一線或二線治療。與內(nèi)分泌單藥對(duì)比，CDK4/6抑制劑聯(lián)合芳香化酶抑制劑先主延長(zhǎng)一線激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌患者的無(wú)病生存期。

總體來(lái)說(shuō)，晚期激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者治療方案不再只有單藥的選擇，而是進(jìn)入了內(nèi)分泌治療聯(lián)合靶向治療的時(shí)代。

ADP核糖聚合酶（PARP）抑制劑通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞DNA損失修復(fù)、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡，從而可增強(qiáng)放療、鉑類(lèi)藥物化療的療效。

olaparib（奧拉帕利）是目前國(guó)內(nèi)上市的首個(gè)口服類(lèi)的PARP抑制劑，用于卵巢癌的治療中。不過(guò)，奧拉帕利在2018年已被美國(guó)FDA獲批用于治療攜帶BRCA基因突變、HER2陰性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。

另外一個(gè)PARP抑制劑Talazoparib也被證實(shí)能夠顯著延長(zhǎng)具有BRCA基因突變的乳腺癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期。因此，被美國(guó)FDA獲批用于治療存在有害或疑似有害的生殖系BRCA突變、HER2陰性局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。成為第四款被獲批的PARP抑制劑。

本次指南中，將olaparib 和 Talazoparib 一起列入具有BRCA基因突變、HER2陰性乳腺癌患者的選擇隊(duì)列。對(duì)適合上述兩種藥物單藥治療的HER2陰性乳腺癌患者，在考慮化療時(shí)，強(qiáng)烈推薦患者進(jìn)行胚系BRCA基因檢測(cè)。