早在2010年，第一版EULAR指南就提到，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）治療目標(biāo)及方案應(yīng)由患者和風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同決策，但是在醫(yī)生關(guān)注RA預(yù)防致殘，疾病緩解的同時，治療費用卻成為患者依從規(guī)范治療的攔路虎，促進更多RA治療藥物納入醫(yī)保，是提高我國RA治療達標(biāo)率的必行之路。

生物制劑時代：曾小峰教授談RA治療

500萬患者，病程1-5年、5-10年、10-15年及>15年的致殘率高達18.6%，43.5%，48.1%及61.3%，隨著病程延長，殘疾及功能受限發(fā)生率顯著升高，是目前我國RA面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。

在第六屆IL-6高峰論壇上，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰教授談及RA的危害時強調(diào)：“RA作為自身免疫性的風(fēng)濕性疾病，我們最關(guān)注的是它的致殘性問題。RA不僅直接導(dǎo)致病人的殘疾，喪失生活、工作能力，而且，由于患者需要他人照顧日常起居，間接的醫(yī)療成本也不可忽視。美國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，包括RA在內(nèi)的關(guān)節(jié)性疾病的經(jīng)濟負擔(dān)，可以占到當(dāng)年GDP的1%左右，我國還沒有相關(guān)數(shù)字，但我們可以預(yù)見，這類疾病對于我國社會經(jīng)濟的影響是非常巨大的。”

RA除了關(guān)節(jié)以外，很多臟器都可以受累，包括呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等等，一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。

對于RA傳統(tǒng)治療的短板，曾小峰教授介紹：“我們治療RA，這么多年來一直處于缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。傳統(tǒng)的治療，就靠吃改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs），雖然可以緩解病情，但是每一種傳統(tǒng)DMARDs的有效率也就是50%-60%左右，有大量的病人不能得到很好的病情的控制，最終都會影響到預(yù)后，所以我們需要更多有效的藥物來治療這些病人。”

21世紀以來，生物制劑的出現(xiàn)為RA治療帶來了翻天覆地的變化。曾小峰教授認為：“21世紀是一個生物制劑時代。IL-6受體拮抗劑、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑等都是靶向治療，直接作用引起關(guān)節(jié)破壞炎癥介質(zhì)，在改變病人的預(yù)后方面，其療效是肯定的”。

TNF-α拮抗劑是目前應(yīng)用最廣泛的治療RA的生物制劑，其療效和安全性已得到了廣泛的臨床驗證。但RA的發(fā)病機制復(fù)雜，臨床上仍有一半的患者即使使用TNF-α 拮抗劑仍達不到臨床緩解或降低疾病活動度，且可引起感染（包括結(jié)核等）和惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險增加等問題，限制了其臨床使用。

托珠單抗作為目前中國唯一作用于IL-6通道的全新機制生物制劑DMARDs，能有效改善RA炎癥和關(guān)節(jié)破壞。大量研究也證實了托珠單抗單藥或聯(lián)合DMARDs 治療對活動性RA、DMARDs或TNF-α拮抗劑治療療效欠佳的RA患者有顯著的臨床療效。

曾小峰教授表示，RA的治療非常注重個體化，長期單一的治療方式并不能滿足當(dāng)前患者的治療需求。最近更新的2019年EULAR推薦意見指出：對于不能使用傳統(tǒng)DMARDs藥物聯(lián)合治療的患者，生物制劑或靶向合成DMARDs藥物應(yīng)與傳統(tǒng)DMARDs藥物結(jié)合使用。與其他生物制劑相比，IL-6通路抑制劑（托珠單抗）和靶向合成DMARDs具有優(yōu)勢。

但是，在北美，生物制劑DMARDs的使用率在50％以上；而我國生物制劑DMARDs的使用率僅為8.3％。曾小峰教授表示：“很多傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達標(biāo)的患者，面對價格較高的生物制劑DMARDs，難以負擔(dān)持續(xù)性的規(guī)范治療，導(dǎo)致其預(yù)后較差，甚至致殘，這讓臨床醫(yī)生感到遺憾”。

當(dāng)前，只有一種生物制劑DMARDs（TNFi）納入醫(yī)保目錄，這遠遠不能滿足臨床醫(yī)生和患者的治療需求。曾小峰教授認為：“我們國家提出提高藥物可及性，企業(yè)對于生物制劑DMARDs的定價應(yīng)更接地氣，使老百姓能買得起、用得起。我們也希望這些創(chuàng)新藥能進入醫(yī)保目錄，使更多患者受益。”

截至目前，在國家醫(yī)保目錄中用于治療RA的生物制劑只有國產(chǎn)TNFi。近期，進口托珠單抗（雅美羅）主動調(diào)整“建議市場價格”，降價57%，價格調(diào)整至830元/支*，其年治療費用與國產(chǎn)TNFi價格相當(dāng)甚至更低。

托珠單抗注射液率先降至比半價還低，從一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，但是如果沒有醫(yī)保覆蓋，還是有相當(dāng)多的患者因費用原因得不到規(guī)范治療。

更為關(guān)鍵的是，托珠單抗注射液不僅是國內(nèi)外指南一致推薦的治療RA的一線生物制劑，同時也是目前國內(nèi)唯一獲批用于治療全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（sJIA）的生物制劑。

sJIA是一種極少見兒童疾病，患兒致殘率高達78.8%。目前全國約15000名sJIA患兒中僅有1000多名在接受托珠單抗治療。

如果托珠單抗價格下調(diào)的同時能被納入醫(yī)保，將緩解更多RA和sJIA患者的治療負擔(dān)，我們期待有更多的生物制劑DMARDs進入醫(yī)保，使臨床醫(yī)生的治療方案能夠被患者接受，促進患者的達標(biāo)和規(guī)范治療。