這兒有一份事無巨細(xì)的指南請查收，關(guān)于溶栓、取栓的指南推薦都在這里了！

在中國卒中學(xué)會第五屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議上，中國卒中學(xué)會制定的《2019中國腦血管病臨床管理指南》（以下簡稱《指南》）在萬眾期待中正式發(fā)布。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任黃立安教授對《指南》中關(guān)于急性缺血性卒中再灌注治療的部分進(jìn)行了精彩的解讀。

3小時和3-4.5小時這兩個靜脈溶栓的時間窗，既往均有臨床研究證實(shí)有獲益。IST-3研究試圖把時間窗擴(kuò)展到6小時，結(jié)果為陰性。有系統(tǒng)評價納入了多項(xiàng)阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓的試驗(yàn)，其結(jié)果表明，6小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓能增加患者良好預(yù)后，但絕大部分的獲益是在3小時內(nèi)。

以上研究主要是基于CT影像指導(dǎo)下溶栓。然而，隨著近年來對“組織窗”進(jìn)一步的強(qiáng)調(diào)，超過4.5小時多模式MRI或CT選擇性溶栓成為了研究熱點(diǎn)。

如WAKE-UP研究，對存在DWI-FLAIR不匹配的起病時間不明患者進(jìn)行溶栓，取得了陽性結(jié)果；但是，ECASS-4 EXTEND研究卻得出了陰性結(jié)果，4.5-9小時有影像學(xué)不匹配的患者行溶栓后無明顯獲益，且死亡率增加。

EXTEND研究更是發(fā)現(xiàn)4.5-9小時及醒后卒中患者在影像學(xué)指導(dǎo)下有選擇性地溶栓是有獲益的。然而，這個研究入選的患者，大血管閉塞居多，這類患者可能更需要的是取栓。

由此，對于溶栓時間窗是否能延長，指南仍無明確推薦。

溶栓時應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命體征。需緊急處理的情況有：顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重血壓異常、血糖異常、體溫異常、癲癇等。

1. 呼吸管理：

必要時吸氧，維持氧飽和度＞94%。氣道嚴(yán)重功能障礙者應(yīng)予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸，無低氧血癥不需常規(guī)吸氧。

2. 心電監(jiān)測：

常規(guī)行心電圖檢查，有條件者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h以上以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變。避免使用加重心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

3. 體溫管理：

體溫升高的患者應(yīng)尋找原因并處理；如有感染應(yīng)予抗生素治療。體溫＞38 ℃予退熱措施。

4. 血壓管理：

血壓升高而其他方面都適合阿替普酶治療的患者，應(yīng)在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使得收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜100mmHg（I，B）

未接受溶栓而計(jì)劃進(jìn)行取栓的：術(shù)前保持血壓≤180/100mmHg是合理的（IIb，B） 

溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)保證血壓小于180/100mmHg（I，B）

5.血糖管理：

高血糖：超過10mmol/L 胰島素處理，血糖維持在7.7-10mmol/L。

低血糖：＜3.3mol/L時可給10%-20%葡萄糖口服或靜注，目標(biāo)是正常血糖。

患者應(yīng)收入神內(nèi)ICU或卒中單元，定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查評估：

溶栓結(jié)束后2h內(nèi)，每15min測量血壓和神經(jīng)功能評估；之后每30min一次持續(xù)6h；之后每小時一次直至24h。

如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐或神經(jīng)癥狀體征惡化，立即停用溶栓藥物并行頭部CT。

如收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥100mmHg，增加血壓監(jiān)測次數(shù)并給予降壓藥物。

鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可下延遲放置。

溶栓24h后，用抗血小板藥物或抗凝藥物前，應(yīng)復(fù)查頭部CT。

年齡與時間窗：

• 3h內(nèi)，80歲以上：推薦rt-PA溶栓（I，A）
  

• 3h-4.5h，80歲以上：獲益尚不明確（IIb，B）

出血風(fēng)險：

• 3h內(nèi)癥狀嚴(yán)重的：雖出血風(fēng)險增加但認(rèn)可獲益（I，A）
  

• 4.5h內(nèi)，出血風(fēng)險高的：靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA 0.6mg/Kg靜滴（最大劑量60mg），15%在最初1min內(nèi)靜推，其余藥物溶于100ml生理鹽水持續(xù)靜脈滴注1h。（IIa，B）

• 不應(yīng)因等待血液化驗(yàn)結(jié)果而延誤靜脈溶栓治療（IIa，B）

• 有潛在出血風(fēng)險或凝血障礙疾病的患者，溶栓的安全性和有效性尚未確定（III，C）

• 靜脈rt-PA不適用于24h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論預(yù)防劑量或治療劑量（III，B）

• 溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)少量（1-10個）微出血灶的患者進(jìn)行靜脈溶栓是合理的（IIa，B）

• 溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)大量（＞10個）微出血灶的患者，sICH風(fēng)險明顯增加，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益則進(jìn)行靜脈溶栓可能是合理的（IIa，B）

• 溶栓治療過程中醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起梗阻的血源性水腫（I，B）
  

• 阿昔單抗不能和靜脈rt-PA同時使用（III，B）

• 無論是否橋接治療，靜脈溶栓后24h內(nèi)啟動抗血小板治療是否存在風(fēng)險尚不明確（IIb，B）

病情嚴(yán)重性

• 發(fā)病到治療的時間會對預(yù)后產(chǎn)生重大影響，不能推遲溶栓來觀察病情是否好轉(zhuǎn)（III，C）

• 輕型非致殘性急性缺血性卒中(AIS)患者發(fā)病3h內(nèi)可選靜脈rt-PA治療（IIb，C）

手術(shù)外傷史

• 手術(shù)后14d內(nèi)可考慮靜脈溶栓治療，但需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)部位出血風(fēng)險與溶栓帶來的獲益（IIb，C）
  

• 近期重大外傷史（14d內(nèi)）未影響頭部應(yīng)謹(jǐn)慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權(quán)衡傷口出血風(fēng)險及卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度（IIb，C）

• 7d內(nèi)不易壓迫部位的血管穿刺史，靜脈溶栓的安全性及有效性暫不明確（IIb，C）

• 靜脈rt-PA可考慮用于7d內(nèi)做過腰椎穿刺的急性缺血性卒中病人（IIb，C）

癥狀

• 以驚厥起病的AIS患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來自于卒中，而非癲癇發(fā)作后麻痹，靜脈rt-PA可能獲益（IIa，C）

血管疾病

• 伴有已知或擬診為顱外段頸動脈夾層，發(fā)病時間＜4.5h，靜脈rt-PA治療是安全的（IIa，C）（IIb，C）

• 伴有已知或擬診為顱內(nèi)段頸動脈夾層，靜脈rt-PA治療有效性和安全性尚未明確（IIb，C）

• 伴有小或中度（＜10mm）未破裂顱內(nèi)動脈瘤，仍可進(jìn)行靜脈rt-PA治療（IIa，C）

• 合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動脈瘤的患者，靜脈rt-PA治療有效性和安全性尚未明確（IIb，C）

• 伴未破裂或未治療顱內(nèi)血管畸形，靜脈rt-PA治療有效性和安全性尚未明確（IIb，C）

心臟疾病

• 合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合適的rt-PA劑量給予靜脈溶栓，然后再給予PCI或支架治療（IIa，C）

• 合并近期MI（＞3個月），如果為非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C）

• 合并近期MI（＞3個月），如果為ST抬高型心肌梗死，累積右心室/下壁，rt-PA溶栓可以獲益（IIa，C）

• 合并近期MI（＞3個月），如果為ST抬高型心肌梗死，累積左心室/下壁，rt-PA溶栓可能獲益（IIb，C）

• 重度AIS合并急性心包炎可能導(dǎo)致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益，需要心內(nèi)科專家緊急會診（IIb，C）

• 輕度或中度AIS合并急性心包炎，靜脈rt-PA溶栓獲益和風(fēng)險未知（III，C）

• 重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能導(dǎo)致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益（IIb，C）

• 輕度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，靜脈rt-PA溶栓獲益和風(fēng)險未知（III，C）

• 重度AIS合并心房黏液瘤，可能導(dǎo)致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益（IIb，C）

• 重度AIS合并乳頭狀彈力纖維瘤，可能導(dǎo)致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益（IIb，C）

• AIS合并心血管或腦血管DSA術(shù)后，靜脈rt-PA可以獲益，取決于是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)（IIa，C）

腫瘤

• AIS合并惡性腫瘤患者，靜脈rt-PA溶栓的有效性和安全性未知，如果預(yù)計(jì)生存期＞6個月，無其他禁忌癥，沒有凝血功能異?；虺鲅梢钥紤]靜脈rt-PA溶栓（IIb，C）

• 合并神經(jīng)外胚層腫瘤，可以進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓（IIa，C）

孕產(chǎn)期

• 孕婦發(fā)生中到重度卒中，如果靜脈溶栓獲益超過子宮出血風(fēng)險時，可能從靜脈rt-PA溶栓中獲益（IIa，C）

• 產(chǎn)后14d內(nèi)的AIS，靜脈rt-PA溶栓獲益和風(fēng)險尚無充分證據(jù)（IIb，C）

1. 發(fā)病6h符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：

• 卒中前mRs評分0-1分

• 缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起

• 年齡≥18歲

• NIHSS評分≥6分

• ASPECT評分≥6分（I，A）

2. 機(jī)械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行動脈溶栓（IIa，B）

3. 發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效，且無法實(shí)施機(jī)械取栓時，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動脈溶栓是合理的（IIa，B）

4. 有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療。符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)首先進(jìn)行靜脈溶栓，同時橋接機(jī)械取栓。（I，A）

5. 靜脈溶栓禁忌的患者建議將機(jī)械取栓作為符合條件的大血管閉塞的治療方案（IIa，A）

6. 首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓，也可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（IIa，B）

7. 大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（股動脈穿刺）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（IIb，B）

8. 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞的患者可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（股動脈穿刺）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（IIb，C）

9. 卒中前mRS評分＞1分，ASPECT評分＜6分或NIHSS評分＜6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)（IIb，B）