放療殺傷腫瘤細(xì)胞的機(jī)制主要是通過放射線作用于生物體產(chǎn)生次級電子引起電離直接損傷DNA分子，或通過射線與生物組織內(nèi)水分子的作用產(chǎn)生自由基損傷DNA分子，當(dāng)損傷超出細(xì)胞的修復(fù)能力時即導(dǎo)致細(xì)胞死亡和組織破壞。放療對正常機(jī)體組織細(xì)胞的損傷機(jī)制和對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用是一樣的。眾所周知，放療對組織細(xì)胞的損傷程度與細(xì)胞的增殖速度、組織的氧供量和照射劑量有密切關(guān)系，細(xì)胞增殖速度越快，組織細(xì)胞的氧供越豐富，對放療的敏感性就越強(qiáng)。正常組織細(xì)胞對放射劑量的耐受是不同的，胃、小腸、結(jié)腸、肝臟對放射線的耐受較差，同等照射劑量下，較早出現(xiàn)放射損傷。

消化道是盆腔惡性腫瘤放療的主要劑量限制器官。放療時造成的腸道并發(fā)癥對生活的影響，常較原發(fā)病更為嚴(yán)重。由于末端回腸相對固定于盆腔，使之成為小腸損害最常發(fā)生的部位。盆腔和腹腔惡性疾病放療時，超過25%的患者發(fā)生回腸和結(jié)腸遠(yuǎn)端損害。盡管小腸的放射敏感性高于結(jié)直腸，但是內(nèi)外結(jié)合的放療，明顯增加結(jié)直腸放射性損害的發(fā)生率。宮頸癌、前列腺癌、膀胱癌行放療的患者，100%發(fā)生放射性直腸乙狀結(jié)腸炎。照射劑量達(dá)到45Gy時腸道損害的發(fā)生率明顯增加，但是個體差異很大。報道提及造成小腸損害的最小放射劑量在45?54Gy，直腸在55?80Gy。放射劑量從50Gy增到60Gy時，患者小腸病理損害的發(fā)生率由20%增加到50%。小于40Gy時這種損害不常見。在4周內(nèi)劑量逐漸增加到40Gy時，不會發(fā)生嚴(yán)重的放射性損害，但是隨著劑量的增加或治療間期的縮短，放射性腸道病變的發(fā)生率有增加的趨勢。離子加速器照射后，細(xì)胞死亡是損害DNA的結(jié)果，這可能是能量轉(zhuǎn)移到DNA元件造成的直接損害，或是產(chǎn)生毒性物質(zhì)如自由基造成的間接損害的結(jié)果。電離輻射的能量引起細(xì)胞內(nèi)一系列生化事件。自由基和來自細(xì)胞內(nèi)水作用于DNA，阻礙其復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及蛋白合成。一些損害可被細(xì)胞內(nèi)作用機(jī)制修復(fù)，但當(dāng)照射劑量大到足以克服機(jī)體防御機(jī)制時即可產(chǎn)生致命損害。利用堿稀釋法通過測定DNA單鏈數(shù)可以評價放射線介導(dǎo)的DNA損害程度。染色體可以發(fā)生點(diǎn)突變、斷裂和重排。

放射性腸炎的病理變化有其大體和鏡下特點(diǎn)，這些特點(diǎn)可以鑒別早期急性影響和延遲的慢性以及潛在的影響。前者可能發(fā)生在照射后2周并持續(xù)多年。急性期主要與腸壁水腫、黏膜脫落有關(guān)，常常為可逆性變化；后者可能與嚴(yán)重的血管炎和血管周圍纖維化有關(guān)，常常不可逆。發(fā)生放射性腸炎的大體病理變化，早期表現(xiàn)為水腫和纖維滲出性腹膜炎，后期為透明纖維樣變?？傊?，腹膜表面從紅色到灰白色隨纖維素和纖維粘連數(shù)量而變化。腸系膜無脂肪堆積，但有增厚和潰瘍形成。黏膜常常水腫繼而有狹窄、潰瘍形成，偶爾可致穿孔。

光鏡特點(diǎn)：

①絨毛變短變平，細(xì)胞呈立方形而非柱狀；

②腸腺隱窩細(xì)胞有絲分裂減少，隱窩高度降低常有壞死；

③腸上皮細(xì)胞纖維母細(xì)胞化；

④黏膜固有層重度漿細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞浸潤；

⑤黏膜下有進(jìn)行性血管炎伴泡沫細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管高度擴(kuò)張。

慢性階段常見血管透明樣變伴“放射性成纖維細(xì)胞”形成。急性放射性損害常是功能性和一過性的，然而慢性損害與總照射劑量和腸道被照范圍有較好的相關(guān)性。延遲放射性損害是間接的，是閉塞性脈管炎以及彌漫性膠原沉積纖維化的結(jié)果。放射性腸道損傷有一系列臨床表現(xiàn)，從輕度胃腸道癥狀到吸收不良、梗阻、穿孔、瘺、出血和癌腫形成。大約10%的患者甚至可能發(fā)生危及生命的損害。

早期癥狀常出現(xiàn)在放療的前2周。惡心、嘔吐、腹瀉最為常見，發(fā)生率高達(dá)75%。這些癥狀常在放療結(jié)束后幾周內(nèi)緩解。惡心常常是由放療對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響所致，下腹部絞痛常常提示小腸受累。更多的慢性效應(yīng)可能經(jīng)過兩個月的潛伏期后出現(xiàn)，包括大便變細(xì)、里急后重、不完全或完全性腸梗阻。瘺常發(fā)生在小腸與膀胱、結(jié)腸、陰道或其他小腸袢間。腹膜炎可以是自發(fā)性，也可繼發(fā)于放療的延遲壞死效應(yīng)。

放射性腹瀉可能是由于空腸對膽鹽吸收障礙，從而導(dǎo)致較多水、電解質(zhì)進(jìn)人結(jié)腸的結(jié)果。刷狀緣細(xì)胞膜的酶活力下降進(jìn)而使脂肪、維生素B1、木糖吸收障礙。放療開始后3周至3個月，可見維生素B12吸收下降；然而膽酸和脂肪吸收不良，常在初始3周出現(xiàn)。放療早期可見乳果糖吸收不良，后期反映腸通透性的鼠李糖-乳果糖的吸收增高，同時其通過回盲部加快。

在實(shí)體腫瘤組織的代謝中，腫瘤細(xì)胞的能量來源主要通過葡萄糖的無氧酵解，在這種熱量循環(huán)（Cori循環(huán)）中，腫瘤組織消耗了機(jī)體大量的能量。同時，腫瘤滋養(yǎng)血管豐富，細(xì)胞分化增殖迅速，與宿主競爭獲取氮源進(jìn)行合成代謝，并且不以機(jī)體的營養(yǎng)狀況為轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致宿主全身蛋白更新加快，蛋白大量消耗。由于惡性腫瘤的特殊代謝，有髙達(dá)2/3的腫瘤患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良。此外，腫瘤發(fā)生的部位是引起營養(yǎng)不良的另一因素，譬如消化道發(fā)生腫瘤時，直接的機(jī)械性侵犯影響了營養(yǎng)物質(zhì)攝入、分解和吸收，患者的營養(yǎng)狀況更差，其中胃癌、胰腺癌體重下降最明顯，其次是結(jié)腸癌。放化療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，也損傷正常的組織細(xì)胞，特別是快增殖細(xì)胞。

正常機(jī)體組織細(xì)胞包括腫瘤細(xì)胞修復(fù)時營養(yǎng)物質(zhì)的需求增加，同時由于消化道攝入、吸收減少，患者的營養(yǎng)狀況惡化，機(jī)體免疫力降低，產(chǎn)生與分解代謝相關(guān)的一系列臨床病理過程：體重丟失、肌力下降、活動能力降低、院內(nèi)感染增加、傷口VI愈合和組織修復(fù)延遲等。Collins經(jīng)前瞻性的營養(yǎng)學(xué)調(diào)査表明，盡管75%的患者接受了高蛋白、髙熱量的飲食，放療期間仍有49%的患者平均喪失體重6.4%。

Lee對88例化放療癌腫患者的研究發(fā)現(xiàn)，36例行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者與非營養(yǎng)支持患者比較，營養(yǎng)組體重丟失明顯減少，營養(yǎng)組無化放療治療中斷病例，因此化放療患者經(jīng)營養(yǎng)支持可以明顯減少體重丟失，提高機(jī)體對毒副反應(yīng)的耐受性。盡管有報道營養(yǎng)支持后惡性腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)DNA合成、腫瘤重量和S期細(xì)胞比例增加，由此認(rèn)為營養(yǎng)支持對腫瘤細(xì)胞有刺激增殖的作用，但研究發(fā)現(xiàn)這些腫瘤對化療藥物的敏感性也提髙了，可能是由于營養(yǎng)支持后Gn期細(xì)胞向增殖期轉(zhuǎn)化加速，而化療藥物對增殖期腫瘤細(xì)胞敏感。放療同時不管行腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，目前還沒有腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率增高的臨床研究報告，由于營養(yǎng)支持能明顯改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高機(jī)體對化放療的耐受。因此，對腫瘤患者放療的同時進(jìn)行人工營養(yǎng)支持是必要的，特別對存在攝入、吸收障礙的患者進(jìn)行人工營養(yǎng)支持，可以確保放療方案的完成。腫瘤放療患者需要營養(yǎng)支持，確診癌癥不意味著馬上死亡，隨著治療的改進(jìn)，患者預(yù)后改善，即使是IV期腫瘤，在單發(fā)轉(zhuǎn)移情況，也會長期生存。因此對預(yù)期壽命>3個月的放療患者需要營養(yǎng)支持，而且營養(yǎng)支持應(yīng)作為姑息治療手段之一。對于預(yù)期壽命<3個月的，根據(jù)具體情況由營養(yǎng)支持治療小組決 定。對于終末期腫瘤患者，不僅不適合放療，而且也不適合營養(yǎng)支持。

①已存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足），或預(yù)計患者不能進(jìn)食時間長于7d；

②如果預(yù)計口服攝入不足（小于預(yù)計能量消耗的60%，且長于10 d）；

③對于營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的體重下降患者。

對于患有不可治愈的腫瘤，預(yù)期壽命<2~3個月的患者不推薦營養(yǎng)支持。但是患者同意可以提供腸內(nèi)營養(yǎng)以盡可能地減少體重丟失。當(dāng)接近生命終點(diǎn)的時候，大部分患者僅需要極少量的食物以及水來減少渴感以及饑餓感。很少量的水也有助于防止由于脫水引起的精神混 亂。

對國內(nèi)放療患者的膳食調(diào)査表明，能經(jīng)口攝入者，除蛋白質(zhì)攝入量較多外，脂肪、礦物質(zhì)、維生素、微量元素攝入減少，碳水化合物尤其不足，大多數(shù)化放療患者熱能攝入不能滿足機(jī)體需要和額外消耗。因此，對這部分患者擬增加高熱量食物和蔬菜、水果、牛奶等?；暖熢斐蓢?yán)重攝入、吸收障礙，或采用SGA法測定存在中度營養(yǎng)不良的患者應(yīng)考慮人工營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)可加速損傷消化道黏膜的修復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜屏障、防止菌群位，因此臨床上應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持；如果存在腸功能不全，除腸內(nèi)營養(yǎng)外，可以合并胃腸外營養(yǎng)（PPN）；消化道功能障礙嚴(yán)重患者，應(yīng)采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。頭頸部惡性腫瘤患者伴有嚴(yán)重攝入障礙者，放療前施行內(nèi)鏡經(jīng)皮胃造瘺（percutaneous fluoroscopic gastrostomy，PFG）進(jìn)行營養(yǎng)支持，可預(yù)防嚴(yán)重的放射性口腔黏膜炎和吞咽困難引起的營養(yǎng)不良。

對放療患者給予營養(yǎng)支持時應(yīng)采取個體化方案，充分考慮腫瘤的異常代謝和治療活動導(dǎo)致的額外消耗。機(jī)體蛋白質(zhì)處于不斷的重新組合中，攝入碳水化合物可以節(jié)約氮源，增加肝臟凈蛋白質(zhì)合成，補(bǔ)充熱量和氮量應(yīng)高于正常需要，熱氮比也可高于正常狀況。臨床實(shí)際工作中測定基礎(chǔ)能量消耗（BEE )有一定困難，因此常采用Harris-Bene-dict公式估算：

實(shí)際能量消耗（TEE）應(yīng)參照活動量、年齡、體溫、應(yīng)激情況校正。如臥床時TEE增加20%,少量室內(nèi)活動增加25%，輕體力活動增加30%；體溫38℃時TEE增加10%，39℃時增加20%，40℃時增加30%。由于化放療期間的額外能量消耗，所以放療患者每天實(shí)際熱量需要可參照：TEE(kcal)=167.2 kJ/kg*W(kg) *年齡系數(shù) 年齡系數(shù)：60以下為1.0； 60~70歲為0.9；70歲以上為0.8非蛋白熱量中脂肪乳劑來源熱量應(yīng)占50%左右，有利于補(bǔ)充必需脂肪酸，降低營養(yǎng)液的滲透壓。無條件測定氮平衡時，建議攝入氮量為0.2g/(kg*d)，熱氮比(150~180): 1。

紅細(xì)胞、血漿或白蛋白作為氮源補(bǔ)充，由于其本身的半衰期較長，進(jìn)入體內(nèi)不能及時轉(zhuǎn)換成氨基酸被機(jī)體利用，而且缺乏機(jī)體必需的亮氨酸或異亮氨酸、色氨酸，不宜用作糾正營養(yǎng)不良。谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸等在作為營養(yǎng)物質(zhì)的同時有強(qiáng)化機(jī)體免疫的作用，谷氨醜酰胺（Gin）對化放療患者有特殊的意義。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，作為快速增殖細(xì)胞的氧化燃料和核苷酸合成的前體被利用，特別是在應(yīng)激等分解代謝旺盛的情況下，谷氨酰胺的需求明顯增加，而谷氨酰胺的不足可以導(dǎo)致腸黏膜損害和免疫功能下降，因此谷氨酰胺被認(rèn)為是條件非必需氨基酸。由于放療可以損傷消化道上皮細(xì)胞，所以強(qiáng)化Gin的腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能有效維持小腸黏膜絨毛的髙度和數(shù)量，減輕小腸黏膜萎縮和通透性，維持血清IgA的濃度，有利于減少腸道細(xì)菌的易位。谷氨酰胺還有增強(qiáng)機(jī)體NK細(xì)胞活性的作用，可能有助于加強(qiáng)化療對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。亦有實(shí)驗(yàn)表明， 接受強(qiáng)化谷氨酰胺補(bǔ)充的動物放療后，同樣劑量（2000 Gy）下無放射性腸道損傷的跡象”。谷氨酰胺增強(qiáng)化療敏感性和防止放射性損傷的作用可能與其形成抗氧化劑谷胱甘肽有關(guān)，在放療中可能發(fā)揮重要的作用。氮源補(bǔ)充中還需考慮不平衡氨基酸療法對腫瘤的影響。缺乏蛋氨酸時，正常細(xì)胞能利用蛋氨酸的前體——同型半胱氨酸合成蛋氨酸并維持正常的細(xì)胞周期，腫瘤細(xì)胞則不能，腫瘤細(xì)胞對蛋氨酸的絕對需求稱為“蛋氨酸依賴”。

腫瘤細(xì)胞缺乏蛋氨酸可影響多胺和核酸堿基的合成，進(jìn)而出現(xiàn)核酸代謝障礙，削弱DNA的修復(fù)，細(xì)胞周期阻滯、凋亡。去除蛋氨酸營養(yǎng)與化療聯(lián)合，可明顯抑制腫瘤生長，但易引起宿主體重減輕。因正常組織內(nèi)含有右旋氨基酸氧化酶，可使右旋（D-）蛋氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)樽笮↙-）蛋氨酸，腫瘤組織無此酶。因此，可以用D-蛋氨酸代替L-蛋氨酸以減輕去蛋氨酸營養(yǎng)對宿主的不良反應(yīng)。纈氨酸、精氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等也可明顯影響腫瘤細(xì)胞代謝。

總之，營養(yǎng)支持有助于放療患者改善其營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量和對放療的耐受性。